事業所へのお知らせ

障がい福祉サービス提供事業所向け各種様式

障がい福祉サービス等を提供している事業所向けの様式集です。
各種申請・報告・請求の様式をダウンロードすることが出来ます。


アクロバットリーダのダウンロード



地域生活支援事業に関する様式


地域生活支援事業実施計画書New!  PDF形式PDF Excel形式excel
地域生活支援事業実施計画書(記入例)New!  PDF形式PDF Excel形式excel
地域生活支援事業委託契約に係る提出物チェックリストNew!    Excel形式excel
地域生活支援事業 事業内容説明書New!    Word形式word
移動支援事業(グループ支援型)利用申請書 PDF形式PDF Word形式word
支給量管理票 PDF形式PDF Excel形式excel
請求手順説明書 PDF形式PDF Excel形式excel
請求書・明細書・実績記録票
( 様式1, 2 , 3-1 ~ 3-4 )
Excel形式excel
この請求用ファイルはマクロを含んでいます。正しい請求書を作成するには、マクロの実行を許可する必要があります。
Excel2000以降での動作確認をしております。
H26.3.17 平成26年度様式に差し替えました。
平成24年度分及び平成25年度分請求も,この様式を御利用いただけます。
サービス状況記録表 (※移動支援事業(個別支援型,
グループ支援型)請求の際は,必ず添付してください。)
PDF形式PDF Excel形式excel
事業所紹介用パンフレットの原稿様式(記入例) PDF形式PDF Excel形式excel
訪問入浴サービス事業請求様式 PDF形式PDF Excel形式excel
障がい者相談支援事業請求様式 Excel形式excel
 ※地域生活支援事業実施計画に変更が生じた場合,変更届を提出していただく必要があります。
  下記添付の変更届裏面を参考に御提出をお願いします。
  (倉敷市障がい者地域生活支援事業変更届はこちら)
   ※苦情改善を行った場合,下記添付の報告書の御提出をお願いします。
  (倉敷市障がい者地域生活支援事業苦情対応報告書はこちら)

介護給付費・訓練等給付費に関する様式

1.【請求関係(国様式)】・・・請求書・明細書・実績記録票・(明細書記入例)

介護給付・訓練給付等
(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、
重度障がい者等包括支援、児童デイサービス、
短期入所、療養介護、生活介護、
施設入所支援、旧法施設支援、
自立訓練、就労移行支援、就労継続支援)
PDF形式PDF Excel形式excel
介護給付・訓練給付等(グループホーム・ケアホーム) PDF形式PDF Excel形式excel
サービス利用計画作成費 PDF形式PDF Word形式word
旧法施設支援(入所) PDF形式PDF Excel形式excel
旧法施設支援(通所) PDF形式PDF Excel形式excel
旧法施設支援(通勤寮) PDF形式PDF Excel形式excel
特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書 PDF形式PDF Excel形式excel
基準該当(生活介護・自立訓練)
※旧身体障がい者デイサービス事業(相互利用)
PDF形式PDF Excel形式excel
サービス提供実績記録票 PDF形式PDF Excel形式excel
同行援護(厚生労働省ホームページ)
明細書記入例 PDF形式PDF Excel形式excel
障がい者自立支援給付費等過誤申立書 PDF形式PDF Excel形式excel
 記入例  PDF形式PDF

2.【請求関係(倉敷市独自助成様式)】・・・請求書・明細書・(請求書・明細書記入例)

障がい福祉サービス利用者負担額軽減助成
(1/3助成)
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3.【その他】

利用者負担額上限管理様式  〔管理結果表・利用者負担額一覧表〕 PDF形式PDF Excel形式excel
利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書 PDF形式PDF Excel形式excel
サービス状況記録表
(※外出サービス請求の際は,必ず添付してください。)
PDF形式PDF Excel形式excel
契約内容報告書 PDF形式PDF Excel形式excel
障がい福祉サービス事業等開始・変更・廃止(休止)届様式 PDF形式PDF Excel形式excel
介護給付費・訓練等給付費等の障がい福祉サービス提供に係る事故報告 word形式word
高額障がい福祉サービス費支給申請書 Excel形式excel
共通アセスメントシート
【就労継続支援A型】
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共通アセスメントシート(注釈版)
【就労継続支援A型】
  Excel形式excel 
施設外就労実施報告書 Excel形式excel