様式ダウンロード

児童手当に関する申請・届出様式

様式のダウンロードについて

倉敷市子育て支援課あてに提出していただく申請・届出に係る様式がこのページからダウンロードできます。
 なおご利用の前に,下記の注意事項をお読みいただき,内容をご理解の上,ご利用していただきますようお願いいたします。

注意事項

1 電子メール等による申請・届出はできません。
 電子メール等を利用した電子申請は行っておりません。郵送又は直接持参により,提出してください。
2 印刷にあたっては「Adobe Acrobat Reader(TM)」が必要です。
 様式はPDF形式で提供しています。PDFファイルを表示,印刷するには,アドビシステムズ株式会社が無償配布しているAcrobat Reader が必要です。無料ダウンロードは下のアイコンをクリックしてください。
3 印刷にはA4普通紙をご使用ください。
 様式を印刷する用紙は,A4サイズの普通紙をご利用ください。印刷用紙には、感熱紙や色紙を使用しないでください。
4 予告無しに様式の変更を行う場合があります。
 関係条例・規則等の改正により申請・届出様式が変更される場合がありますので,様式を長期保存される際は御注意下さい。

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ダウンロード

認定請求書

児童手当・特例給付 認定請求書(様式) ・・・表面・裏面があります。
記入例

現在、児童手当を受給されていない方が、新たに受給資格を得るために申請を行なう
書類です。
 
 ・申請者は、児童を養育する方のうち生計の中心者となります。
  (例:父がサラリーマン、母が専業主婦の場合は父で申請)
 ・振込先口座は申請者名義の金融機関情報を記入してください。

額改定請求書

額改定請求書額改定請求書(様式)・・・表面・裏面があります。 
額改定請求書 記入例   

現在、児童手当を受給されている方が対象児童の異動や第2子以降の出生による増額又は児童を養育しなくなったことによる減額の申請を行なう書類です。
 (対象児童全てを養育しない場合は、受給事由消滅届の提出が必要です。)

受給事由消滅届

消滅届受給事由消滅届(様式)・・・表面・裏面があります。   
記入例 

児童手当の資格が無くなる場合に提出する書類です。
 ・(例)対象児童を養育しなくなったなど

口座変更届

口座変更口座変更届(様式)   

振込先口座を変更する場合に提出する書類です。
 (受給者名義の口座しか登録できません。)

別居監護申立書

別居監護別居監護申立書(様式)・・・表面・裏面があります。
記入例
受給者と児童が、別居した場合に提出が必要です。
 (児童の住民票が市外にある場合には、「児童の住民票の写し(続柄の記載のあるもの)」を提出してください。)

年金加入証明書

年金証明年金加入証明書(様式)

認定請求書または現況届を提出する際に、必要に応じて※1提出してください。
 ・請求者(受給者)の勤務先にて、厚生年金等に加入されていることを証明して
  いただくようになります。
 ※1:詳細は年金加入証明書の必要な方についてをご確認ください。

未支払請求書

未支払請求未支払請求書(様式)・・・表面・裏面があります。   
 
受給者が死亡した場合に、未支払分の児童手当を請求するために提出する書類です。
併せて、受給者変更の手続きも行なってください。(認定請求書および受給事由消滅届の提出)




倉敷市 子ども未来部子育て支援課
〒710-8565  倉敷市西中新田640番地
【TEL】 086-426-3314  【FAX】 086-427-7335  【E-Mail】 wlfcld@city.kurashiki.okayama.jp