当サイトではIE10未満のブラウザがご利用いただけません。Browsers with IE10 less can not be used on this site.

様式


高齢者支援センターの変更届関連様式

 
高齢者支援センター及び指定介護予防支援事業所の変更届関連様式

様式   

記入例 

変更届(高齢者支援センター用)   
付表(高齢者支援センター用)  
勤務形態一覧 勤務形態一覧記入例
経歴書  
誓約書  
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧  
提出書類チェック票(高齢者支援センター用)  
従事職員届出証明書の交付・再交付・返納申請書  
  

認知症カフェ運営事業助成金申請関連様式

 

 様式

 記入例

認知症カフェ運営助成金交付申請書 認知症カフェ申請書記入例
認知症カフェ実施計画書 認知症カフェ計画書記入例 
認知症カフェ収支計算書  認知症カフェ収支計算書記入例
認知症カフェ運営事業助成金交付
変更申請書
   
認知症カフェ運営事業実績報告書 
認知症カフェ事業実績書  
認知症カフェ収支決算書 
活動中の写真 
認知症カフェ請求書   認知症カフェ請求書記入例 
認知症カフェ債権者登録申出書 

 

健康いきいきサロン関連様式

 

様式 記入例
健康いきいきサロン申請書一式 健康いきいき申請書一式記入例
健康いきいきサロン委託契約書(両面・2部)  健康いきいきサロン委託契約書記入例
健康いきいきサロン請求書 健康いきいきサロン請求書記入例 
健康いきいきサロン債権者登録申出書 健康いきいきサロン債権者登録申出書記入例 
健康いきいきサロン変更届  
健康いきいきサロン実績報告書 健康いきいきサロン実績報告書記入例
アンケート  

 

ふれあいサロン関連様式

 

様式 記入例
ふれあいサロン実績報告書 サロン実績報告記入例

現金受払簿(8ページ)

現金受払簿(8ページ)※白黒,行間狭

現金受払簿記入例
所要額調書 所要額調書記入例
ふれあいサロン申込書

サロン申込書記入例

サロン申込書(予算書)記入例

ふれあいサロン請求書 サロン請求書記入例 
委託契約書(2部必要。両面印刷をしてください) サロン委託契約書記入例 
サロン債権者登録申出書 サロン債権者登録申出書記入例
サロン手引き  

 

総合事業請求関係様式


 様式
過誤申立依頼書 

※再委託に冠する様式は下記介護保険課のHPより印刷をして下さい

http://www.city.kurashiki.okayama.jp/dd.aspx?moduleid=21616#moduleid21616

 

給食サービス様式

 

様式
 利用(変更)申請書(Word)
 廃止申請書(Word) 

アセスメント(初回・再調査)(Word。両面印刷をして下さい)

 

倉敷市安心おかえりシール関連様式

 

様式 記入例
 利用申請書(Word)  利用申請書記入例
 登録シート(PDF)

記入上の注意点

記入例

 追加交付申請書(Word)  
 変更・利用中止届出書(Word)  

 

   倉敷市役所 保健福祉局 健康福祉部 健康長寿課 地域包括ケア推進室
   〒710-8565  倉敷市西中新田640番地 【TEL】 086-426-3417  【FAX】 086-422-2016  【E-Mail】 wlfgsc@city.kurashiki.okayama.jp

   ◆このページに掲載された内容に関するご意見・ご要望等は、上記の連絡先へどうぞ。