申請様式のダウンロード

よく使われる申請書の様式 (A4サイズに印刷して使用してください。)

被保険者証を紛失などで再交付するとき
被保険者証等再交付申請書.pdf     (記入例).pdf
   再交付の手続きについて


市民税非課税世帯の被保険者の方が医療機関等で受診するとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書.pdf  (記入例).pdf  
(区分Ⅱと認定されて90日を超える入院があった場合の記入例).pdf
   限度額適用・標準負担額減額認定申請の手続きについて


特定疾病の治療が必要となったとき(人工透析など)
※他の医療保険で特定疾病療養受療証を持っていた方も後期高齢者医療制度に加入したときにはあらためて手続きする必要があります。
特定疾病認定申請書.pdf  (記入例).pdf


後期高齢者医療制度における郵便物の送付先を変更する必要があるとき
送付先変更申請書.pdf  (記入例).pdf
  ※申請には、届出者の身分を証する書類(運転免許証、保険証 等)が必要です。
   送付先人が成年後見人・保佐人・補助人の場合には、証明書(写し可)の添付が必要です。



その他の申請書類については岡山県後期高齢者医療広域連合ホームページをご参照ください。
岡山県後期高齢者医療広域連合 申請書様式


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