国保届出様式

療養費等給付申請書
No 申請書等の種類(様式) 様式 記載例 備考
1-1 出産育児一時金支給申請書    
1-2 葬祭費支給申請書     
1-3 食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書  
1-4 高額療養費支給申請書 (平成26年12月診療分まで)
 
  高額療養費支給申請書 (平成27年1月診療分から)    
1-5 療養費支給申請書    
1-6 限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書  
1-7 特定疾病療養受療証交付申請書  
1-8 第三者行為による傷病届
    

資格関係届
No 届出書の種類(様式) 様式        記載例  備考  
2-1 国民健康保険 異動届  (同一世帯者からの届出)
 (別世帯者からの届出)

2-2 健康保険の資格取得・喪失証明書  
2-3 住所地主義の特例届  
2-4 介護保険適用除外届  

その他の申請書等
No 申請書等の種類(様式) 様式 記載例 備考
3-1 委任状    
3-2 送付先変更申請書    
倉敷市 国民健康保険課
〒710-8565  倉敷市西中新田640番地
【TEL】 086-426-3281  【FAX】 086-427-4086  【E-Mail】 hltins@city.kurashiki.okayama.jp