8 高額療養費

 8 高額療養費の支給



 医療機関等に支払った1ヶ月の一部負担金が自己負担限度額(月額)を超えた場合、国保の窓口に申請してください。
超えた分が高額療養費として払い戻されます。
1 70歳未満の人

○一部負担金が限度額を超えた場合

 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関等で下表の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき、
その超えた分が支給されます。
 なお、「限度額適用認定証」 を提示することで、医療機関等への支払が自己負担限度額までとなります。あらかじめ国保の窓口へ申請してください。(※保険料を滞納していると交付されないことがあります。)

平成27年1月受診分から,70歳未満の人の自己負担限度額等が変わります。

計算方法は現行と同じです。

 

 

○自己負担額(平成26年12月31日受診分まで)

 

3 回 目 ま で

上位所得者※ 

150,000円+(総医療費-500,000円)×1%

一般

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

非課税

35,400

※上位所得者とは、旧ただし書所得が600万円を超える世帯

 

○自己負担額(平成27年1月1日受診分から)  

 

区分

所得要件

限度額

    上位課税

旧ただし書所得

901万円超

252,600

+(総医療費-842,000円)×1%

旧ただし書所得

600万円超~

901万円以下

167,400

+(総医療費-558,000円)×1%

    一般課税

旧ただし書所得

210万円超~
600万円以下

80,100

+(総医療費-267,000円)×1%

旧ただし書所得

210万円以下

57,600

 非課税

住民税非課税

世帯

35,400

 

※ 旧ただし書所得

  国民健康保険に加入している年度(4月~翌年3月)の前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等から,基礎控除額33万円を控除した額(ただし,雑損失の繰越控除額は控除しない。)

 

1.〔該当要件〕
 被保険者1人が1医療機関の入院、外来(ただし同じ医療機関でも医科と歯科は別計算)ごとで、1ヵ月(暦月)の一部負担金が自己負担限度額を超えたとき。

2.〔多数該当〕

  同じ国保世帯の中で過去1年間(12ヵ月)に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた部分が支給される。

3.〔世帯合算〕

 同じ国保世帯の中で、上記1の単位で21,000円以上の支払い(7,000点以上)が複数あり、それらを合算したら上記1または2の世帯区分の限度額を超えた額になるときに該当する。ただし、公費あり(特定疾病含む)で、21,000円未満の支払いでも、7,000点以上あれば、合算対象になる。また、院外処方の場合で医療機関と薬局あわせて21,000円以上の支払い(7,000点以上)があれば、合算対象になる。

 



 
2 70歳以上の人
 
○一部負担金が限度額を超えた場合

 同じ月内に、下表の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき、申請により超えた分が支給されます。
 なお、保険証と高齢受給者証(低所得者については「限度額適用・標準負担額減額認定証」も)を提示すれば、ひと月の同一医療機関等の窓口での支払が自己負担限度額までになります。  ※低所得者の「限度額適用・標準負担額減額認定証」については、あらかじめ国保の窓口へ申請してください。   自己負担限度額 (月額)

外来(個人単     位)

外来+入院 (世帯単位)

現役並み所 得者

44,400円

80,100円 + 
(総医療費-267,000円    ×1%)
 (44,400円)

一般

12,000円

44,400円

低所得者 Ⅱ

 8,000円

24,600円

低所得者 Ⅰ

 8,000円

15,000円

  ※ 「+1%」は実際にかかった医療費が267,000円を超えた場合、
    超過額の1%を加算。
 ※ (    )内は過去12ヶ月間に4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。
  
 ● 現役並み所得者:同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。 
 ● 低所得者2. : 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人。
 ● 低所得者1. : 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

 

平成29年8月から

70歳以上の人の高額療養費の上限額が下表のように変わります

外来(個人単位)

外来+入院 (世帯単位)

 現役並み所得者

57,600

80,100円 + 
(総医療費-267,000円)×1%
 <多数回44,400円

一般 

14,000

<年間上限 144,000円>

57,600

<多数回44,400

 低所得者 Ⅱ  8,000円

24,600円

 低所得者 Ⅰ  8,000円

15,000円

※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から多数回該当となり、上限額 が下がります。

 

75歳到達月の特例
  
  75歳の誕生月は、誕生日前の医療保険(国保)と誕生日後の後期高齢者
 医療制度における自己負担限度額が本来額の2分の1になります。
 (ただし、1日生まれの人は除く)

○被用者保険に加入していた被保険者の人に対する特例

  被用者保険の本人が75歳を迎えられ、後期高齢者医療制度の被保険者となったことに伴い、被用者保険の被保険者でなくなった被扶養者(家族)の人は、国保に加入することになります。この場合、被扶養者の人もその月(被用者保険の本人が75歳に到達した月)においては、同様に自己負担限度額が2分の1となります。




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3 12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受ける場合

  過去12ヶ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは、4回目以降の限度額を超えた分が申請により支給されます。


<70歳未満の人>

 

○自己負担額(平成26年12月31日受診分まで)

 

限 度 額

上位所得者※ 

83,400

一般

44,400

非課税

24,600

※上位所得者とは、旧ただし書所得が600万円を超える世帯

 

○自己負担額(平成27年1月1日受診分から)  

 

区分

所得要件

限度額

    上位課税

旧ただし書所得

901万円超

140,100円 

旧ただし書所得

600万円超~

901万円以下

93,000円

    一般課税

旧ただし書所得

210万円超~600万円以下

44,400円 

旧ただし書所得

210万円以下

44,400円 

 非課税

住民税非課税

世帯

24,600

 

 
<70歳~74歳の人>

現役並み所得者   44,000円 


4 特定の病気で長期治療を要するとき

先天性血液凝固因子障がいの一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に
起因するHIV感染症の人は国保の窓口から 「特定疾病療養受療証」の交付を受け、
医療機関等の窓口に提示すれば、月額10,000円(人工透析が必要な上位所得者は20,000円)までの自己負担額となります。
 


●● 高額療養費の貸付制度 ●●

高額療養費の支給該当者で、医療費の支払にお困りの人には、無利子で高額療養費支給見込額
の範囲内の額をお貸しする制度があります(ただし、保険料の滞納がないこと)。
国保の窓口にお問い合わせください。



 高額医療・高額介護合算制度 

世帯内で国保・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、国保・介護を通じた自己負担限度額(毎年8月~翌年7月までの年額)が適用され、500円を超えると超えた分が高額介護合算療養費等として支給されます。

自己負担額  

《70歳未満の人》

 

区分

所得要件

限度額

    上位課税

旧ただし書所得

901万円超

176万円

旧ただし書所得

600万円超~

901万円以下

135万円

    一般課税

旧ただし書所得

210万円超~
600万円以下

67万円

旧ただし書所得

210万円以下

63万

 非課税

住民税非課税

世帯

34万


《70歳以上75歳未満の人》

限度額

現役並み所得者

67万円

一般

56万円

低所得者 Ⅱ

31万円

低所得者 Ⅰ

19万円

● 現役並み所得者:同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の           国保被保険者がいる人。  
● 低所得者2. : 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人。
● 低所得者1. : 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各   所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円          となる人。
*低所得者1で介護サービス利用者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。   



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