届出様式ダウンロード

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共通様式

※岡山県環境への負荷の低減に関する条例は除く。

  • 氏名等変更届出書 word PDF
  • 承継届出書 word PDF

水質・土壌関係

水質汚濁防止法届出様式

  • 特定施設(貯蔵施設)設置(使用、変更)届出書 word PDF

  (有害物質貯蔵指定施設使用届出書 記入例 PDF )

  • 実施制限期間短縮申請書 word PDF
  • 使用廃止届出書 word PDF
  • 汚濁負荷量測定手法届出書 word PDF

瀬戸内海環境保全特別措置法申請・届出様式

  • 特定施設設置(変更)許可申請書 word PDF
  • 特定施設使用(変更)届出書 word PDF
  • 使用廃止届出書 word PDF
  • 瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく事前評価に関する書面 word PDF

土壌汚染対策法届出様式

    • 様式第1 土壌汚染状況調査結果報告書 word PDF
    • 様式第2 特定有害物質の種類の通知申請書 word PDF
    • 様式第3 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 word PDF
    • 様式第4 承継届出書 word PDF
    • 様式第5 土地利用方法変更届出書 word PDF
    • 様式第6 一定規模(3,000m2)以上の土地の形質の変更届出書 word PDF

      次の添付書類が必要です。
      ○ 形質を変更しようとする場所を示した書類
      ○ 届出者と土地所有者が異なる場合は他の所有者の同意書
      ○ 土地の所有者を証明する書類(登記事項証明書の写し等)

    • 様式第7 帯水層の深さに係る確認申請書 word PDF
    • 様式第8 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 word PDF
    • 様式第9 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 word PDF
    • 様式第10 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 word PDF
    • 様式第11 指定の申請書 word PDF
    • 様式第15 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 word PDF
    • 様式第16 汚染土壌の区域外搬出届出書 word PDF
    • 様式第17 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 word PDF
    • 様式第18 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 word PDF
    • 様式第20 搬出汚染土壌の運搬(処理)状況確認届出書 word PDF


      倉敷市が別途定める届出様式等

    • 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書 word PDF

    大気・騒音振動関係

    大気汚染防止法届出様式

    • ばい煙発生施設設置(使用,変更)届出書  word PDF
    • 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書   word PDF
    • 一般粉じん発生施設設置(使用,変更)届出書   word PDF    
    • 特定粉じん排出等作業実施届出書    word PDF
    • 水銀排出施設設置(使用、変更)届出書   word PDF   
    • 実施制限期間短縮申請書  word PDF
    • 使用廃止届出書  word PDF

    騒音規制法届出様式

    • 特定建設作業実施届出書  word PDF
    • 騒音特定施設届出書  word PDF
    • 騒音特定施設使用届出書  word PDF
    • 特定施設の種類ごとの数変更届出書  word PDF
    • 騒音の防止の方法変更届出書  word PDF
    • 騒音特定施設使用全廃止届出書  word PDF

    振動規制法届出様式

    • 振動特定施設設置届出書 word PDF
    • 振動特定施設使用届出書  word PDF
    • 特定施設の種類及び能力ごとの数(使用の方法)変更届出書  word PDF
    • 振動の防止方法変更届出書  word PDF
    • 振動特定施設使用全廃止届出書  word PDF

    ダイオキシン・PRTR法関係

    ダイオキシン類対策特別措置法届出様式

    • 特定施設設置(使用,変更)届出書 word PDF
    • 特定施設廃止届出書 word PDF
    • 実施制限期間短縮申請書 word PDF
    • 測定結果報告書 word PDF

    特定化学物質の環境への排出量の把握及び管理の改善の促進に関する
    法律(PRTR法)届出様式

    • 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書(平成23年度以降) word PDF
    • 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書(平成22年度届出分以前) word PDF
    • 変更届出書  word PDF
    • 過年度新規届出書 word PDF
    • 取下げ願 word PDF
    • 電子情報処理組織使用届出書 word PDF
    • 電子情報処理組織変更(廃止)届出書 word PDF

    公害防止組織関係

    特定工場における公害防止組織の整備に関する法律届出様式

    • 公害防止統括者選任・解任届出書 word PDF
    • 公害防止管理者選任・解任届出書 word PDF
    • 特定施設の種類(別紙) word PDF
    • 公害防止主任管理者選任・解任届出書 word PDF
    • 地位承継届出書 word PDF
    • 公害防止管理組織図記入例 word PDF

       (統括者・管理者・主任管理者選任・解任時必要) 

    岡山県環境への負荷の低減に関する条例届出様式

    • 様式1  ばい煙発生施設設置(使用・構造等変更) 届出書 word PDF
    • 様式3  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)設置(変更)届出の計画変更        (廃止)届出書 word PDF
    • 様式4    氏名(名称・住所・所在地)変更届出書 word PDF
    • 様式5    ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設)使用廃止届出書 

                      word PDF

    • 様式6  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設)地位承継届出書

                    word PDF

    • 様式7  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)使用開始届出書 word PDF
    • 様式8  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)改善等措置届出書 word PDF
    • 様式9  ばい煙量又はばい煙濃度測定記録表 word PDF
    • 様式10 ばい煙発生施設(有害ガス・特定工場・有害物質取扱)事故状況等届出書

                    word PDF

    • 様式11 ばい煙発生施設(有害ガス・特定工場・有害物質取扱)事故措置届出書 

           word PDF

    • 様式12 粉じん発生施設設置(使用・構造等変更)届出書 word PDF
    • 様式14 有害ガス発生施設設置(使用・構造等変更) 届出書 word PDF
    • 様式16 有害ガスの量又は濃度の測定記録表 word PDF
    • 様式17 ベンゼン等排出施設設置(使用・構造等変更)届出書 word PDF
    • 様式18 ベンゼン等排出施設使用開始届出書 word PDF
    • 様式19 ベンゼン等測定結果報告書 word PDF
    • 様式20 削減計画届出書 word PDF
    • 様式21 削減計画変更届出書 word PDF
    • 様式22 ベンゼン等排出抑制対策実施状況報告書 word PDF
    • 様式23 特定施設設置(使用・構造等変更)届出書 word PDF
    • 様式25 水質測定記録表 word PDF
    • 様式26 浄化対策計画報告書 word PDF
    • 様式27 浄化対策完了報告書 word PDF
    • 様式28 ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減年次計画書 word PDF
    • 様式29 ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減実施状況報告書 word PDF
    • 様式(参考) 実施制限期間短縮申請書 word PDF

    エコアクション21推進補助制度

    エコアクション21推進補助金申請に関する様式

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