申請書等の様式(ダウンロード)


 このページでは,各事業に関する申請書類の様式をダウンロードできます。
 
 【注意事項】
・ダウンロードしたい項目の項目名をクリックしてください。
・本様式のダウンロードなどの行為により,あなたが被った損害については,本市は一切責任を負いませんので,ご了承ください。
・ファイルによってはダウンロードに時間がかかる場合があります。
・各種申請書等はPDF又はWordファイルで取り出せます。PDFファイルをご覧になるにはアクロバットリーダーが必要です。無料ダウンロードは下のアイコンをクリックしてください。

    1

 

1

給食サービス

利用(変更)申請書(Word)

 廃止申請書(Word)

アセスメント(初回・再調査)(PDF。両面印刷をしてください)

 

アセスメント(初回・再調査)(Word。両面印刷をして下さい)

2

日常生活用具の給付

 日常生活用具申請書(PDF)
3

緊急通報装置の設置

緊急通報装置申請書(様式1)(A3印刷をして下さい)(PDF)

緊急通報協力員登録書(様式2)(PDF)

 緊急通報時器物破損等承諾書(様式3)(PDF)

家屋所有者 緊急通報装置機器等承諾書(様式4)(PDF)

緊急通報装置契約書(2部必要。両面印刷をして下さい)(PDF)

 電話安否確認事業申請書(PDF)
4

電話安否確認事業

5

入浴券の支給

 入浴券の支給申請書(PDF)
6

はり・きゅう施術券の支給

 はり・きゅう施術券の支給申請書(PDF。両面印刷をして下さい)
7  

紙おむつ等購入費の助成

紙おむつ等購入費の助成申請書(PDF)

介護用品扶助費請求書(PDF)

債権者登録申出書(紙おむつ)(PDF)

 見積書(PDF)

委任状(PDF)

8

理美容サービス利用券の支給

 理美容サービス利用券の支給申請書(Word)
9

障害者控除対象者の認定

 障害者控除対象者の認定申請書(PDF)
10  

ねたきり高齢者等介護手当

ねたきり高齢者等介護手当申請書(PDF。ねたきり高齢者用。両面印刷をして下さい)

 

ねたきり高齢者等介護手当申請書(PDF。認知症高齢者用。両面印刷をして下さい)

介護手当対象者状況調査表(PDF。ねたきり高齢者用。両面印刷をして下さい)

 

介護手当対象者状況調査表(PDF。認知症高齢者用。両面印刷をして下さい)

ねたきり高齢者等介護手当診断書(PDF。両面印刷をして下さい)

ねたきり高齢者等介護手当診断書料請求書(PDF。両面印刷をして下さい)

11  

ふれあいサロン

ふれあいサロン実績報告書(Word)

※実績報告書記入例(PDF)

現金受払簿(Word)

※現金受払簿記入例(PDF)

所要額調書(Excel)

※所要額調書記入例(PDF)

ふれあいサロン申込書(Word)

※申込書記入例(PDF)

ふれあいサロン請求書(Word)

※請求書記入例(PDF)

委託契約書(Word。2部必要。両面印刷をして下さい)

※契約書記入例(PDF)

債権者登録申出書(ふれあいサロン)(PDF)

※債権者登録申出書記入例(PDF)

 手引き(PDF)
12  老人クラブ

老人クラブ申請書(Word)

老人クラブ実績報告書(Word)

老人クラブ委任状(Word)

1 老人クラブ運営・補助金手引書(表紙・目次)P1~7(PDF)

2 老人クラブ運営・補助金手引書P8・9(PDF)

3 老人クラブ運営・補助金手引書P10(PDF)

4 老人クラブ運営・補助金手引書P11・12(PDF)

5 老人クラブ運営・補助金手引書P13(PDF)

6 老人クラブ運営・補助金手引書P14(PDF)