申請書等の様式(ダウンロード)


 このページでは,各事業に関する申請書類の様式をダウンロードできます。
 
 【注意事項】
・ダウンロードしたい項目の「ここから」をクリックしてください。
・本様式のダウンロードなどの行為により,あなたが被った損害については,本市は一切責任を負いませんので,ご了承ください。
・ファイルによってはダウンロードに時間がかかる場合があります。
・各種申請書等はPDFファイルで取り出せます。PDFファイルをご覧になるにはアクロバットリーダーが必要です。無料ダウンロードは下のアイコンをクリックしてください。

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給食サービス

利用(変更)申請書 ここから(82KB)
廃止申請書     ここから(68KB)
アセスメント(初回・再調査)
※両面印刷をして下さい 
1 ここから(198KB)

1 ここから(93KB)

日常生活用具の給付

申請書 ここから(74KB)

緊急通報装置の設置

申請書(様式1) 
※A3印刷をして下さい
ここから (86KB)
緊急通報協力員登録書(様式2) ここから (65KB)
緊急通報時器物破損等承諾書(様式3) ここから (62KB)
家屋所有者 緊急通報装置機器等承諾書 ここから (61KB)
(様式4)
契約書 ※両面印刷をして下さい ここから (131KB)

電話安否確認事業

申請書 ここから (69KB)

入浴券の支給

申請書 ここから (63KB)

はり・きゅう施術券の支給

申請書
※両面印刷をして下さい
ここから (98KB)

紙おむつ等購入費の助成

申請書 ここから (84KB)
介護用品扶助費請求書 ここから (42KB)
債権者登録申出書 ここから (155KB)
見積書 ここから (62KB)
委任状 ここから (66KB)

理美容サービス利用券の支給

申請書 ここから (29KB)

障害者控除対象者の認定

申請書 ここから(87KB)

ねたきり高齢者等介護手当

申請書(ねたきり高齢者用)  ここから (106KB)
※両面印刷をして下さい
申請書(認知症高齢者用) ここから (116KB)
※両面印刷をして下さい
介護手当対象者状況調査表(ねたきり高齢者用) ここから (73KB)
※両面印刷をして下さい
介護手当対象者状況調査表(認知症高齢者用) ここから(81KB)
※両面印刷をして下さい
診断書
※両面印刷をして下さい
ここから (103KB)
診断書料請求書
※両面印刷をして下さい
ここから(145KB)

ふれあいサロン

実績報告書 ここから(195KB)
記入例
現金受払簿 ここから(11KB)
記入例
所要額調書 ここから(13KB)
記入例
申込書 ここから(213KB)
記入例
請求書 ここから(33KB)
記入例
委託契約書(両面)
※2部必要です
ここから(45KB)
記入例
債権者登録申出書 ここから(155KB)
記入例
手引き ここから(569KB)

 老人クラブ

 申請書 ここから(450KB)
 実績報告書 ここから(254KB)
 委任状 ここから(43KB)
 1 老人クラブ運営・補助金手引書(表紙・目次・P1~7) ここから(357KB)
 2 老人クラブ運営・補助金手引書P8・9 ここから(260KB)
 3 手引書P10収支決算書(記入例) ここから(254KB)