妊婦・乳児一般健康診査の県外受診を希望するとき

花アイコン妊婦・乳児一般健康の県外受診の申請について

1.対象となる方
 対象となる方は、次の条件すべてにあてはまる方です。
  ・健診を受ける妊婦又は乳児は、受診時に倉敷市に住民登録をしていること。
  ・里帰り出産等により、県外の医療機関又は助産院で妊婦一般健康診査を受けた妊婦
   および県外の医療機関で乳児一般健康診査を受けた乳児。

2.費用の申請期間

 受診後はすみやかに必要書類を添付して申請してください。
 受診日から3年を経過したものについては請求はできませんので、ご注意ください。

 

3.公費助成上限額

受診券種別

  公費助成上限額

(受診日別)

 備考

平成27年4月1日~

平成28年3月31日

平成28年4月1日~

平成29年3月31日

平成29年4月1日~

平成30年3月31日

平成30年4月1日

以降

妊婦一般健康診査第1回 20,160円 21,760円 23,060円 23,860円 血液検査・子宮頸がん検診含む
妊婦一般健康診査第2回~第14回  5,050円  5,050円  5,750円  6,130円  
妊婦一般健康診査(助産所受診) 2,700円  2,700円  3,490円 3,870円

1、4、6、8、12回は助産所では使用できません。

妊婦超音波検査 1,500円  1,500円  1,500円  1,500円

必ず妊婦一般健康診査第1回~第14回のうちいずれかと一緒に使用すること。助産所では使用できません。

妊婦血液検査  1,660円  1,710円  1,710円  1,760円
クラミジア抗原検査  2,440円  2,440円  2,440円  2,440円
GBS検査  −  3,400円  3,400円  3,600円
乳児一般診査  5,890円  6,000円  6,000円  6,100円 助産所では使用できません。

 ※平成30年4月1日現在の額。公費助成上限額は改定されることがあります。

 ○ 申請についての概要はこちらからダウンロードできます(PDF形式)→ 「申請者向け案内(PDF)」


4.申請に必要な書類 ★については、ダウンロードができます。(PDF形式)
 注意!提出する書類は、消せるボールペン等消すことができる筆記用具で記入したもの
   は提出できません。記入誤りなどは訂正印や捨て印で対応してください。
 (1)倉敷市妊婦・乳児一般健康診査費償還払申請書 
  ↓ダウンロードは次から受診日した日を含む申請書を選んでください。
  ※次の3種類の申請書のうちから、健診を受診した日を含む期間の申請書を使用してください。
   ・ 平成27年4月1日~平成29年3月31日の間受診した場合の申請書 

          ・ 平成28年4月1日~平成30年3月31日の間受診した場合の申請書★

   ・ 平成29年4月1日~平成31年3月31日の間受診した場合の申請書★

   (2)債権者登録申出書 ★
 (3)請求書 ★
 (4)使用した妊婦又は乳児一般健康診査受診票(妊婦・乳児健康診査受診票つづりにとじ込んである券)
 (5)各健診費用の領収書※及び明細書
  ※領収証は原本を提出してください。確定申告などで原本が必要になる場合は、原本を返却するよう窓口でお伝えください。
 (6)みとめ印※印面がゴムでないもの
 (7)振込口座が確認できるもの(通帳)

5.各種申請様式等の記入例
  各様式の記入例はこちらです。参考に各申請書を作成してください。

 (1)記入例/倉敷市妊婦・乳児一般健康診査費償還払申請書
          ・ 平成27年4月1日~平成29年3月31日の間受診した場合の申請書 

          ・ 平成28年4月1日~平成30年3月31日の間受診した場合の申請書★

   ・ 平成29年4月1日~平成31年3月31日の間受診した場合の申請書★

   (2)記入例/債権者登録申出書

 (3)記入例/請求書

6.申請受付・問合せ先

担当課 郵便番号 所在地 電話番号
倉敷市保健所健康づくり課健康管理係(※) 710-0834

倉敷市笹沖170(倉敷市保健所)

086-434-9820
   〃        倉敷保健推進室 710-0834 倉敷市笹沖170(倉敷市保健所) 086-434-9822
児島保健福祉センター児島保健推進室 711-8565 児島小川町3681-3(児島支所内) 086-473-4371
玉島保健福祉センター玉島保健推進室 713-8565 玉島阿賀崎1-1-1(玉島支所内) 086-522-8113
水島保健福祉センター水島保健推進室 712-8565 水島北幸町1-1(水島支所内) 086-446-1115
玉島保健福祉センター真備保健推進室 710-1398 真備町箭田1141-1(真備支所内) 086-698-5111
  (※)については問合せのみ。申請は倉敷保健推進室へ。

7.注意点
 ・「受診票」に健診結果を医療機関で記入してもらうとき、証明手数料(文書料)を請求されることがあります。証明手数料(文書料)については、倉敷市からの支払い対象になりませんので、ご了承ください。

 ・倉敷市で補助する費用(払い戻しできる費用)は、保険診療対象外の費用(又は10割負担の費用)です。健康保険の給付を受けたもの(3割の自己負担部分)については、支払い対象外ですので、ご了承ください。

 ・償還払いの申請をした妊婦健診の費用を、医療費として確定申告する場合は、倉敷市から支払われた金額は引いて、残りの金額を申告することになります。詳しくはご住所地を管轄する税務署にお尋ねください。