妊婦・乳児一般健康診査の県外受診を希望するとき

1 妊婦・乳児一般健康診査県外受診の申請について 1

 


1.対象となる方
 対象となる方は、次の条件すべてにあてはまる方です。
  ・健診を受ける妊婦又は乳児は、受診時に倉敷市に住民登録をしていること。
  ・里帰り出産等により、県外の医療機関又は助産院で妊婦一般健康診査を受けた妊婦
   および県外の医療機関で乳児一般健康診査を受けた乳児。


2.費用の申請期間

 受診後はすみやかに必要書類を添付して申請してください。
 受診日から3年を経過したものについては請求はできませんので、ご注意ください。


3.申請に必要な書類 ★については、ダウンロードができます。(PDF形式)
 注意!提出する書類は、消せるボールペン等消すことができる筆記用具で記入したもの
   は提出できません。記入誤りなどは訂正印や捨て印で対応してください。
 (1)倉敷市妊婦・乳児一般健康診査費償還払申請書 
  ↓ダウンロードは下の①又は②を受診日から選んでください。
  ※次の2種類の申請書のうちから、健診を受信した日を含む期間の申請書を使用してください。平成26年4月1日~平成28年3月31日の間受診したものについて申請をする場合は、①②どちらの申請書でもかまいません。
   ① 平成26年4月1日平成29年3月31日の間受診した場合の申請書★ 
   ② 平成28年4月1日平成30年3月31日の間受診した場合の申請書★
 (2)債権者登録申出書 ★
 (3)請求書 ★
 (4)使用した妊婦又は乳児一般健康診査受診票(母子保健ガイドの券)
 (5)各健診費用の領収書※及び明細書
  ※領収証は原本を提出してください。確定申告などで原本が必要になる場合は、原本を返却するよう窓口でお伝えください。
 (6)みとめ印※印面がゴムでないもの
 (7)振込口座が確認できるもの(通帳)

4.各種申請様式等の記入例
  各様式の記入例はこちらです。参考に各申請書を作成してください。

 (1)記入例/倉敷市妊婦・乳児一般健康診査費償還払申請書
   ① 平成26年4月1日平成29年3月31日の間受診した場合の申請書記入例
   ② 平成28年4月1日平成30年3月31日の間受診した場合の申請書記入例
   (2)記入例/債権者登録申出書
 (3)記入例/請求書

5.申請受付・問合せ先
担当課 郵便番号 所在地 電話番号
倉敷市保健所健康づくり課健康管理係(※) 710-0834 倉敷市笹沖170 086-434-9820
   〃        倉敷保健推進室 710-0834 倉敷市笹沖170 086-434-9822
児島保健福祉センター児島保健推進室 711-8565 児島小川町3681-3(児島支所内) 086-473-4371
玉島保健福祉センター玉島保健推進室 713-8565 玉島阿賀崎1-1-1(玉島支所内) 086-522-8113
水島保健福祉センター水島保健推進室 712-8565 水島北幸町1-1(水島支所内) 086-446-1115
玉島保健福祉センター真備保健推進室 710-1398 真備町箭田1141-1(真備支所内) 086-698-5111
  (※)については問合せのみ。申請は倉敷保健推進室へ。


6.注意点
 ・「県外受診票」に健診結果を医療機関で記入してもらうとき、証明手数料(文書料)を請求されることがあります。証明手数料(文書料)については、倉敷市からの支払い対象になりませんので、ご了承ください。

 ・倉敷市で補助する費用(払い戻しできる費用)は、保険診療対象外の費用(又は10割負担の費用)です。健康保険の給付を受けたもの(3割の自己負担部分)については、支払い対象外ですので、ご了承ください。

 ・償還払いの申請をした妊婦健診の費用を、医療費として確定申告する場合は、倉敷市から支払われた金額は引いて、残りの金額を申告することになります。確定申告の際は、医療費の領収書と合わせて、倉敷市からの支給決定通知をかならず提出してください。