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地域密着型サービス事業の実地指導に関する様式

地域密着型サービス事業の実地指導に関する様式

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

  事前提出資料     備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編)  excel
PDF
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看護小規模多機能型居宅介護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word
(2) 勤務表形態一覧表 excel
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF
(9) 介護給付費算定に係る状況等 excel
(10) 登録者利用実績  excel

認知症対応型共同生活介護

 事前提出資料     備考
(1) 表紙・利用者状況  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF

認知症対応型通所介護

   事前提出資料      備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF
 ※宿泊サービスを提供している事業者は,上記(1)~(4)に加え,
「宿泊サービスに係る自己点検シート」を提出してください。
   宿泊サービスに係る自己点検シート word PDF  

地域密着型通所介護

   事前提出書類      備考
(1) 表紙  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF  
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF
 ※宿泊サービスを提供している事業者は,上記(1)~(4)に加え,
「宿泊サービスに係る自己点検シート」を提出してください。
   宿泊サービスに係る自己点検シート word PDF  

小規模多機能型居宅介護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word
(2) 勤務形態一覧表 excel
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF
(9) 介護給付費算定に係る状況等 excel
(10) 登録者利用実績 excel

地域密着型介護老人福祉施設

   事前提出資料      備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表 excel  
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4)

自己点検シート

(介護報酬編)

地密型介護老人福祉施設  excel PDF
短期入所生活介護(※) excel PDF

 (※)併設型の場合に使用してください。

地域密着型特定施設入居者生活介護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF  
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF

指導監査課
〒710-8565  倉敷市西中新田640番地 :  【TEL】 086-426-3297  【FAX】 086-426-3921  【E-Mail】 audiwlf@city.kurashiki.okayama.jp