指定相談支援（特定・一般・児）事業の指定等に関する様式 ＊変更届出書の提出の場合は下記の変更届出書チェックリスト表を必ず添付して下さい。 → 変更届出書チェックリスト表 ○指定申請の手続きについて ・指定相談支援事業の申請の手引き(word) ・指定申請に係る提出書類一覧表(Excel) ・建築物関連法令協議記録報告書(Excel) ・（参考）相談支援専門員の要件となる実務経験(PDF) ○更新申請の手続きについて ・更新申請に係る提出書類一覧表(Excel) ・更新申請に係る添付書類等省略に関する申告書(Excel) ○各様式 １ 指定申請書（様式第１号）(Excel) ２ 介護給付費等の額の算定に係る体制に関する届出書（様式第２号）(Excel) ３ 介護給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表（様式第２号別紙）(Excel) ４ 変更届出書（様式第３号）(Excel) ５ 廃止、休止、再開届出書（様式第４号）(Excel) ６ 既指定事業等一覧表(Excel) ７ 欠格事由に該当しない旨の誓約書（特定）(Excel) ８ 欠格事由に該当しない旨の誓約書（児）(Excel) ９ 欠格事由に該当しない旨の誓約書（一般）(Excel) １０ 付表（特定・児）(Excel) １１ 付表（一般）(Excel) １２ 付表別表（相談支援専門員の兼務状況）(Excel) １３ 付表参考資料（主たる対象外への対応体制）(Excel) １４ 平面図（参考様式１）(Excel) １５ 管理者経歴書（参考様式３－１）(Excel) １６ 相談支援専門員経歴書（参考様式３－２）(Excel) １７ 就任承諾書（参考様式３－３）(Excel) １８ 苦情対応概要（参考様式６）(Excel) １９ 主たる対象者特定理由（参考様式７）(Excel) ２０ 勤務形態一覧表（参考様式８）(Excel) ２１ 役員等名簿（参考様式１１）(Excel) ２２ 原本証明書（参考様式１２）(Excel) ２３ 障害福祉サービス事業等開始届(Excel) ２４ 実務経験証明書(Excel) ○加算に係る様式 必須添付書類 下記①②③は必ず提出して下さい。 ① 変更届出書または体制（加算）届出書チェックリスト表（障がい福祉課のホームページへ） ②体制等に関する届出書(Excel) ③体制等状況一覧表（計画相談・障害児相談）(Excel) ③体制等状況一覧表（一般相談）(Excel) 【計画相談支援・障害児相談支援】 ●行動障害者支援体制加算 ●要医療児者支援体制加算 ●精神障害者支援体制加算 ・体制加算に係る届出書(Excel) ・（記録様式）各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録様式(Excel) ・（記録様式）支援に関する専門性をようする利用者名簿(Excel) ●特定事業所加算 ・特定事業所加算に係る届出書(Excel) ・(記録様式)計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(Excel) ●入院時情報連携加算 ・（記録様式）入院時情報提供書(Excel) ●退院・退所加算 ・（記録様式）退院・退所加算(Excel) ●居宅介護支援事業所等連携加算 ・（記録様式）居宅介護支援事業所等連携(Excel) ●医療・保育・教育機関等連携加算 ・（記録様式）医療・保育・教育機関等連携(Excel) ●サービス担当者会議実施加算 ・（記録様式）サービス担当者会議(Excel) ●サービス提供時モニタリング加算 ・（記録様式）サービス提供時モニタリング(Excel) ●地域体制強化共同支援加算 ・（記録様式）地域体制強化共同支援 記録書(Excel) ・【参考】地域体制強化共同支援加算の取扱いについて（PDF) 【地域移行支援】 ●地域移行支援サービス費（Ⅰ） ・地域移行支援サービス費（Ⅰ）に係る届出書(Excel)