居宅介護（介護予防）サービス費支給申請書
ご注意ください
- 様式はPDF形式です。
- 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
- 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
- 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。
- 申請書は利用月ごとに、またサービス種類ごとに1枚ずつ記入してください。
サービス提供証明書
- 介護予防（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） （Word 156.0KB）
- 介護予防（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） （PDF 284.9KB）
- 介護（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） （Word 156.0KB）
- 介護（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） （PDF 288.0KB）
- 介護予防（短期入所生活介護） （Word 126.0KB）
- 介護予防（短期入所生活介護） （PDF 236.9KB）
- 介護（短期入所生活介護） （Word 126.0KB）
- 介護（短期入所生活介護） （PDF 237.1KB）
- 介護予防（短期入所療養介護（介護老人保健施設）） （Word 125.5KB）
- 介護予防（短期入所療養介護（介護老人保健施設）） （PDF 242.5KB）
- 介護（短期入所療養介護（介護老人保健施設）） （Word 126.0KB）
- 介護（短期入所療養介護（介護老人保健施設）） （PDF 242.7KB）
- 介護予防（短期入所療養介護（病院・診療所）） （Word 139.0KB）
- 介護予防（短期入所療養介護（病院・診療所）） （PDF 251.4KB）
- 介護（短期入所療養介護（病院・診療所）） （Word 139.0KB）
- 介護（短期入所療養介護（病院・診療所）） （PDF 251.8KB）
- 介護予防（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）） （Word 109.0KB）
- 介護予防（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）） （PDF 206.2KB）
- 介護（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）） （Word 108.5KB）
- 介護（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）） （PDF 204.8KB）
- 介護予防（認知症対応型共同生活介護（短期利用）） （Word 100.0KB）
- 介護予防（認知症対応型共同生活介護（短期利用）） （PDF 196.2KB）
- 介護（認知症対応型共同生活介護（短期利用）） （Word 100.0KB）
- 介護（認知症対応型共同生活介護（短期利用）） （PDF 197.3KB）
- 介護予防（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護） （Word 117.0KB）
- 介護予防（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護） （PDF 212.6KB）
- 介護（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護） （Word 117.0KB）
- 介護（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護） （PDF 213.5KB）
- 特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用） （Word 101.5KB）
- 特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用） （PDF 198.5KB）
- 介護予防支援 （Word 127.5KB）
- 介護予防支援 （PDF 206.2KB）
- 居宅介護支援 （Word 128.0KB）
- 居宅介護支援 （PDF 207.2KB）
- 介護福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 135.0KB）
- 介護福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （PDF 254.9KB）
- 介護老人保健施設 （Word 135.0KB）
- 介護老人保健施設 （PDF 253.8KB）
- 介護療養型医療施設 （Word 146.0KB）
- 介護療養型医療施設 （PDF 263.5KB）
- 介護医療院 （Word 132.0KB）
- 介護医療院 （PDF 250.7KB）
利用者本人名義以外の口座へ振り込みを希望する場合は、別途委任状が必要です。
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このページに関するお問い合わせ
倉敷市 保健福祉局 健康福祉部 介護保険課
〒710-8565 倉敷市西中新田640番地
電話番号：086-426-3343 ファクス番号：086-421-4417
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