変更届 指定相談支援(特定・一般・児)

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変更届 指定相談支援(特定・一般・児)

変更届 指定相談支援(特定・一般・児)

指定相談支援(特定・一般・児)事業の指定等に関する様式

 変更届出書の提出時にチェックリスト表の添付がない場合は、原則として受理できないことになりますので、ご了承ください。

各サービス共通変更届出書チェックリスト表


○指定申請の手続きについて
・指定相談支援事業の申請の手引き
・指定申請に係る提出書類一覧表
・建築物関連法令協議記録報告書
・(参考)相談支援専門員の要件となる実務経験

○各様式
1 指定申請書(様式第1号)
2 介護給付費等の額の算定に係る体制に関する届出書(様式第2号)
3 介護給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表(様式第2号別紙)
4 変更届出書(様式第3号)
5 廃止、休止、再開届出書(様式第4号)
6 既指定事業等一覧表
7 欠格事由に該当しない旨の誓約書(特定)
8   欠格事由に該当しない旨の誓約書(児)
9 欠格事由に該当しない旨の誓約書(一般)
10 付表(特定・児)
11 付表(一般)
12 付表別表(相談支援専門員の兼務状況)
13 付表参考資料(主たる対象外への対応体制)
14 平面図(参考様式1)
15 管理者経歴書(参考様式3-1)
16 相談支援専門員経歴書(参考様式3-2)
17 就任承諾書(参考様式3-3)
18 苦情対応概要(参考様式6)
19 主たる対象者特定理由(参考様式7)
20 勤務形態一覧表(参考様式8)
21 役員等名簿(参考様式11)
22 原本証明書(参考様式12)
23 障害福祉サービス事業等開始届
24 実務経験証明書