| No |
申請書等の種類（様式） |
様式 |
記載例 |
| 1-1 |
出産育児一時金支給申請書（令和５年３月３１日以前に出産） |
有 |
|
| |
出産育児一時金支給申請書（令和５年４月１日以降に出産） |
有
|
|
| 1-2 |
葬祭費支給申請書 |
有 |
|
| 1-3 |
食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書（令和６年５月診療分以前） |
有
|
|
| |
食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書（令和６年６月診療分以降） |
有 |
|
| 1-4 |
高額療養費支給申請書 |
有
|
有
|
| 1-5 |
療養費支給申請書 |
有
|
有
|
| 1-6 |
限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書 |
有 |
有 |
| 1-7 |
特定疾病療養受療証交付申請書 |
有
|
|
| 1-8 |
第三者行為による傷病届（損保団体との覚書による様式） |
有 |
有 |
|
事故発生状況報告書 （損保団体との覚書による様式） |
有 |
有 |
|
同意書 （損保団体との覚書による様式） |
有 |
有 |
|
人身事故証明書入手不能理由書 （損保団体との覚書による様式） |
有 |
有 |
| 1-9 |
海外療養費申請書 |
有
|
|
| 1-10 |
一部負担金還付申請書（西日本豪雨） |
有
|
|
| 1-11 |
医療費のお知らせ（医療費通知）再発行申請書 |
有 |
有 |