各種届出様式

各種届出様式

療養費等給付申請書

No 申請書等の種類(様式) 様式 記載例
1-1 出産育児一時金支給申請書
1-2 葬祭費支給申請書 
1-3 食事・生活療養費標準負担額差額支給申請書
1-4 高額療養費支給申請書
1-5 療養費支給申請書
1-6 限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書
1-7 特定疾病療養受療証交付申請書
1-8 第三者行為による傷病届(倉敷市様式)
人身事故証明書入手不能理由書(倉敷市様式)
1-9 第三者行為による傷病届(損保団体との覚書による様式)
事故発生状況報告書 (損保団体との覚書による様式)
同意書 (損保団体との覚書による様式)
交通事故証明書入手不能理由書 (損保団体との覚書による様式)
1-10 海外療養費申請書
1-11 一部負担金還付申請書(西日本豪雨) 
1-12 医療費のお知らせ(医療費通知)再発行申請書

 

資格関係届

No 届出書の種類(様式) 様式 記載例
2-1 国民健康保険異動届

有(同一世帯)

有(別世帯)

2-2

健康保険の資格取得・喪失証明書

2-3 住所地主義の特例届
2-4 介護保険適用除外届

その他の申請書等

No 申請書等の種類(様式) 様式 記載例
3-1 委任状
3-2 送付先変更申請書
3-3 納付証明交付申請書
3-4 納付証明交付申請書(代筆用)
3-5 納付証明用申立書
倉敷市役所 国民健康保険課
〒710-8565  岡山県倉敷市西中新田640番地 【TEL】 086-426-3281  【FAX】 086-427-4086  【E-Mail】 hltins@city.kurashiki.okayama.jp