公費負担申請書 Ａ３で両面印刷し提出してください。 ３か月以内に撮影した直接撮影及びＣＴ撮影のフィルムまたは画像をＤＩＣＯＭで保存したＣＤ-Ｒを必ず添付してください。 「３７条の２」の公費負担は、保健所が申請書を受理した日から有効です。遡っての公費負担はできません。 感染症（結核）医療費公費負担申請書(PDF 326KB)
結核指定医療機関（病院・診療所・薬局） 結核指定医療機関は、感染症法による結核公費負担患者の医療を担当する機関です。指定を受けていないと、結核の公費負担医療を行うことはできません。指定を受けるには申請が必要です。 新たに指定を受ける場合 医療機関指定申請書(PDF 72KB) 所属する医師または薬剤師の履歴書（任意の様式可、写真不要） 指定内容に変更がある場合 （現在の指定辞退が必要な変更） 開設者の変更（例：親→子） 開設者が個人から法人または、法人から 個人へ変更するとき 医療機関を移転するとき （増改築による仮移転を含む） 診療所を病院に、または病院を診療所 に変更するとき 医療機関指定申請書(PDF 72KB) 指定医療機関辞退届(PDF 63KB) 所属する医師または薬剤師の履歴書（任意の様式可、写真不要） 現在指定を受けている、医療機関指定書（原本） （紛失した場合は紛失届を添付すること） 指定内容に変更がある場合 単に医療機関の名称を変更したとき 住居表示の変更などにより、医療機関の所在 地名の呼称及び地番に変更があったとき 婚姻、養子縁組、法人の名称変更など により、開設者名に変更があったとき 開設者住所に変更があったとき ※法人の代表者の変更の場合は届出不要 指定医療機関変更届(PDF 62KB) 現在指定を受けている、医療機関指定書（原本） （紛失した場合は紛失届を添付すること） 指定医療機関を辞退する場合 指定医療機関辞退届(PDF 63KB) 医療機関指定書（紛失した場合は紛失届を添付すること） 指定書の再交付 再交付申請書(PDF 54KB) 指定書の紛失届 紛失届(PDF 56KB)