予防接種実施医療機関向け

定期の予防接種を実施するには市への届出が必要です。
新たに予防接種を実施する場合は、次の様式（PDF形式）をダウンロードし提出してください。

　 実施する予防接種の届出書　 （　様式　　　記入例　）

　 医師の承諾書兼委任状　　　 （　様式　　　記入例　）

　 口座振替申請書　　　　　　 （　様式　　　記入例　）

予防接種を実施する医師に変更があった場合にも届出が必要です。
新たな医師が実施する場合は、上記の「医師の承諾書兼委任状」を、実施している医師が辞任する場合は、辞退届を提出してください。

　 辞退届　　　 （　様式　　　記入例　）

　倉敷市定期接種実施医療機関は、接種又は予診のみ実施の予診票をまとめ、「個別予防接種実施報告書」に記入し、予診票とともに 毎月１０日までに倉敷市保健所保健課まで提出してください。（高齢者インフルエンザ除く） 

　 個別予防接種実施報告書　　　　　　 （　様式ダウンロード　）

　 インフルエンザ予防接種実施報告書　    （　様式ダウンロード　）


　高齢者インフルエンザの請求は、「インフルエンザ予防接種実施報告書」を記入し、予診票とともに 毎年２月１０日までに、倉敷市保健所保健課へ提出してください。高齢者インフルエンザのみ年１回の請求です。

※ご注意ください
　 倉敷市民以外の請求は各地区医師会へ提出願います。
　成人用肺炎球菌・高齢者インフルエンザにおいては、６０歳以上６５歳未満の対象者は 障がい者手帳の写しまたは診断書の添付、減免対象者は 減免券の添付を確認してください。

ＨＰＶ予防接種（子宮頸がん予防）については，平成２５年６月１４日付けで市町村からの積極的勧奨を差し控えています。
なお，接種を希望する方は定期の予防接種として無料で接種を受けることができます。

　 厚生労働省通知

　 説明用リーフレット

平成２５年４月１日付けの予防接種法の改正により、副反応の報告が医療機関に義務づけられました。
ご協力をお願いいたします。

報告は、（独）医薬品医療機器総合機構【PMDA】へＦＡＸにて送信してください。
　　　　　　　　　　　　（ 報告先ＦＡＸ ： ０１２０－１７６－１４６ ）

　 副反応報告書（別紙様式１）

　　　　　　詳しくは、こちらをご覧ください（厚生労働省のホームページです）

　平成２５年１月３０日付けの予防接種法施行令の一部改正により、長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったこと等により定期の予防接種の機会を逸した者について、対象年齢を過ぎての接種が認められるようになりました。
　このような者へ定期の予防接種を行う際には、報告書により疾病の名称等を報告してください。（報告書は予診票に添付）
　なお、接種を受けることができるのは、当該特別の事情がなくなった日から起算して２年を経過する日までの間（四種混合・ＢＣＧ・Ｈｉｂ・小児用肺炎球菌は上限の年齢制限あり）です。

・報告書様式

・※対象年齢を過ぎても接種が認められる特別の事情の詳細

・該当する疾病の例（別表）