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指定相談支援事業関連の様式

指定相談支援事業関連の様式


指定相談支援(特定・一般・児)事業の指定等に関する様式

*変更届出書の提出の場合は下記の変更届出書チェックリスト表を必ず添付して下さい。

  → 変更届出書チェックリスト表



○指定申請の手続きについて
・指定相談支援事業の申請の手引き
・指定申請に係る提出書類一覧表
・建築物関連法令協議記録報告書
・(参考)相談支援専門員の要件となる実務経験

○各様式
1 指定申請書(様式第1号)
2 介護給付費等の額の算定に係る体制に関する届出書(様式第2号)
3 介護給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表(様式第2号別紙)
4 変更届出書(様式第3号)
5 廃止、休止、再開届出書(様式第4号)
6 既指定事業等一覧表
7 欠格事由に該当しない旨の誓約書(特定)
8   欠格事由に該当しない旨の誓約書(児)
9 欠格事由に該当しない旨の誓約書(一般)
10 付表(特定・児)
11 付表(一般)
12 付表別表(相談支援専門員の兼務状況)
13 付表参考資料(主たる対象外への対応体制)
14 平面図(参考様式1)
15 管理者経歴書(参考様式3-1)
16 相談支援専門員経歴書(参考様式3-2)
17 就任承諾書(参考様式3-3)
18 苦情対応概要(参考様式6)
19 主たる対象者特定理由(参考様式7)
20 勤務形態一覧表(参考様式8)
21 役員等名簿(参考様式11)
22 原本証明書(参考様式12)
23 障害福祉サービス事業等開始届
24 実務経験証明書


○加算に係る様式

  必須添付書類 下記①②③は必ず提出して下さい。

 ① 変更届出書または体制(加算)届出書チェックリスト表

   ②体制等に関する届出書

 ③体制等状況一覧表(計画相談・障害児相談)

 ③体制等状況一覧表(一般相談)

【計画相談支援・障害児相談支援】

 ●行動障害者支援体制加算

 ●要医療児者支援体制加算

 ●精神障害者支援体制加算

  ・体制加算に係る届出書

  ・(記録様式)各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録様式

  ・(記録様式)支援に関する専門性をようする利用者名簿

 ●特定事業所加算

  ・特定事業所加算に係る届出書
  ・(記録様式)計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録

 ●入院時情報連携加算

  ・(記録様式)入院時情報提供書

 ●退院・退所加算

  ・(記録様式)退院・退所加算 

 ●居宅介護支援事業所等連携加算

  ・(記録様式)居宅介護支援事業所等連携 

 ●医療・保育・教育機関等連携加算

  ・(記録様式)医療・保育・教育機関等連携

 ●サービス担当者会議実施加算

  ・(記録様式)サービス担当者会議

 ●サービス提供時モニタリング加算

  ・(記録様式)サービス提供時モニタリング

 ●地域体制強化共同支援加算

  ・(記録様式)地域体制強化共同支援 記録書

  ・【参考】地域体制強化共同支援加算の取扱いについて

 

 【地域移行支援】

 ●地域移行支援サービス費(Ⅰ)

  ・地域移行支援サービス費(Ⅰ)に係る届出書
  
○児童福祉法第34条に係る届出

 障害児相談支援事業については児童福祉法の規定により,当該事業の開始・廃止・届出内容の変更時に県への届出が必要となります。倉敷市への届出を行うと共に,下記リンク先より様式をダウンロードし,備中県民局健康福祉課へ届出をお願いします。

 岡山県障害福祉課HP内障害児施設・事業者指定・加算等関係様式集(リンク)
※必要となる添付資料については、様式の末尾に記載されていますので、届出の内容に応じて適宜必要書類を添付してください。

※「障害児通所支援事業等」とは障害児通所支援事業又は障害児相談支援事業です。