負担限度額認定申請書

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負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請書
-介護保険施設等の食費・居住費の減額制度-


 
ご注意ください
  • 様式はPDF形式です。ダウンロードした様式をご覧になるには、Adobe社のAcrobat Readerが必要です。
  • 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
  • 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
  • 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。


様式のダウンロード

申請書 負担限度額認定申請書 [269KB] ※両面印刷して使用してください。
記入例 負担限度額認定申請書(記入例) [375KB]



*特例減額措置に該当の場合は、次の申立書も必要です。

申立書 記入例[273KB]
記入例 申立書 [273KB]





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