居宅介護(介護予防)サービス費支給申請書

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居宅介護(介護予防)サービス費支給申請書

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  • 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
  • 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
  • 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。
  • 申請書は利用月ごとに、またサービス種類ごとに1枚ずつ記入してください。




WORD PDF
居宅介護(介護予防)サービス費支給申請書
申請書word52KB


申請書pdf163KB



サービス提供証明書 区分 WORD PDF

 訪問介護
 訪問入浴介護
 訪問看護
 訪問リハ
 居宅療養管理指導
 通所介護
 通所リハ
 福祉用具貸与
 夜間対応型訪問介護
 認知症対応型通所介護
 小規模多機能型居宅介護

 介護予防 介護予防サービスword160KB 介護予防サービスpdf300KB
 介護 居宅介護サービスword160KB 居宅介護サービスpdf287KB

 短期入所生活介護

 介護予防 介護予防短期生活word140KB 介護予防短期生活pdf227KB
 介護 短期生活word140KB 短期生活pdf236KB

 短期入所療養介護(介護老人保健施設)

 介護予防 介護予防短期療養(老健)word137KB 介護予防短期療養(老健)pdf248KB
 介護 短期療養(老健)word135KB 短期療養(老健)pdf249KB

 短期入所療養介護(病院・診療所)

 介護予防 介護予防短期療養(医療施設)word158KB 介護予防短期療養(医療施設)pdf248KB
 介護 短期療養(医療施設)word157KB 短期療養(医療施設)pdf249KB

 認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)

 介護予防 介護予防認知症対応型共同生活介護word113KB 介護予防認知症対応型共同生活介護pdf191KB
 介護 認知症対応型共同生活介護word119KB 認知症対応型共同生活介護pdf191KB

 認知症対応型共同生活介護(短期利用)

 介護予防 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)word112KB 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)pdf184KB
 介護 認知症対応型共同生活介護(短期利用)word112KB 認知症対応型共同生活介護(短期利用)pdf185KB

 特定施設入居者生活介護
 地域密着型特定施設入居者生活介護

 介護予防 介護予防特定施設入居者生活介護word115KB 介護予防特定施設入居者生活介護pdf196KB
 介護 特定施設入居者生活介護word125KB 特定施設入居者生活介護pdf200KB

 特定施設入居者生活介護
 地域密着型特定施設入居者生活介護
 (短期利用)

特定施設入居者生活介護(短期利用)word112KB 特定施設入居者生活介護(短期利用)pdf186KB

 介護予防支援

介護予防支援word132KB 介護予防支援pdf211KB

 居宅介護支援

居宅介護支援word132KB 居宅介護支援pdf212KB

 介護福祉施設
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

特別養護老人ホームword145KB 特別養護老人ホームpdf250KB

 介護老人保健施設

老人保健施設word138KB 老人保健施設pdf245KB

 介護療養型医療施設

療養型医療施設word158KB 療養型医療施設pdf258KB
 介護医療院  療養型医療施設word136KB  療養型医療施設pdf239KB



利用者本人名義以外の口座へ振り込みを希望する場合は、別途委任状が必要です。

申請書委任状 [78KB]
申請書委任状記入例 [145KB]



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