小児慢性特定疾病医療

申請の種類

必要書類（ダウンロードできます）・手続き

新規申請するとき
更新手続するとき

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF)

２   小児慢性特定疾病医療意見書

↑↑↑指定医の先生に依頼して作成してもらってください。
※「成長ホルモン分泌不全性低身長症」または「下垂体機能低下症」で新規（初回）申請の場合は検査データも必要となります。

　◆医療意見書の研究利用に関するご説明◆

３　健康保険証のコピー（受診者本人のもの）

　　  健康保険証が国保組合の場合，国保組合に加入している全員分

４　同意書（加入医療保険照会用）（PDF)

（必要に応じて提出が必要な書類）　

５　人工呼吸器等装着者証明書（PDF)（指定医が作成したもの）

６　市民税課税証明書

a．加入医療保険が社会保険等（協会けんぽ，共済など）で，

　　被保険者の市民税が非課税のとき：被保険者のもの

b．倉敷市外に住民登録があった方（転入，単身赴任など）
　　加入医療保険が社会保険等：被保険者のもの
　　加入医療保険が国民健康保険，国保組合：加入者全員のもの

　　　※申請が４月～６月のときは前年度のもの，申請が７月のときは前年度
　　　及び新年度のもの、申請が８月～３月のときは最新年度のものが必要
　　　です。　

７　被保険者の市民税が非課税の場合で，年金・手当を受給し ている方は障がい年金や特別児童扶養手当等の振込額が確認できるもの

       受けている方 （更新申請）

９　「特定医療（指定難病）医療受給者証」「小児慢性特定疾病受給者証」
　　同じ保険世帯内に小児慢性特定疾病及び指定難病患者がいる場合

倉敷市外から転入したとき
（開始日は申請日からとなります。）

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF)

２　転入前の自治体が発行した医療受給者証の写し

３　健康保険証のコピー（受診者本人のもの）

      健康保険証が国保組合の場合，国保組合に加入している全員分

４　同意書（加入保険照会用）（PDF)

５　同意書（前住所地保健所への照会用）（PDF)

倉敷市内での住所変更
氏名の変更

１　小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療受給者証

３　変更後の住所や氏名が証明できる公的な証明書類

　　（書き換え済みの子ども医療受給者証　等）

医療保険の変更

１　小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療受給者証

３　健康保険証のコピー（受診者本人のもの）

      健康保険証が国保組合の場合，国保組合に加入している全員分

４　同意書（加入医療保険照会用）（PDF)

５　加入医療保険が国保組合に変更になった場合，加入者全員の市町村民税課税証明書

    ※申請が４月～６月のときは前年度のもの，申請が７月のときは前年度
　　　及び新年度のもの、申請が８月～３月のときは最新年度のものが必要
　　　です。

６　被保険者の市民税が非課税の場合，被保険者の市町村民税非課税証明書

　　※申請が４月～６月のときは前年度のもの，申請が７月のときは前年度
　　　及び新年度のもの、申請が８月～３月のときは最新年度のものが必要
　　　です。

７　小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF)

　　（階層が変更となる場合）

階層区分の変更

（市民税額が前年度から変更になった場合）

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療受給者証

３　被保険者の市民税が非課税になった場合で，年金・手当を受給している方は障がい年金や特別児童扶養手当等の振込額が確認できるもの

按分特例

（同じ保険世帯内に，小児慢性特定疾病及び指定難病患者が新たに増えた場合）

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療受給者証

３　按分対象者の「特定医療費受給者証」または「小児慢性特定疾病医療費受給者証」

指定医療機関等の追加

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（PDF)

※公費負担の対象になるのは，原則として申請窓口での受付日以降です。 ( 薬局・訪問看護事業所等も申請が必要です。 )

疾病名の変更・追加

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療意見書

↑↑↑指定医の先生に依頼して作成してもらってください。
※「成長ホルモン分泌不全性低身長症」または「下垂体機能低下症」で新規（初回）申請の場合は検査データも必要となります。

既に受給者証をお持ちで，新たに重症患者認定を受けようとするとき（重症申請）

→→→ 重症患者認定基準

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療受給者証

３　重症患者認定申告書（PDF)

４　障がい等の状態を証明する書類（医療意見書または身体障がい者手帳）

※医療意見書については，新規・更新申請と同時に行う場合は添付した医療意見書で兼ねることができます。

※身体障がい者手帳については，本事業対象疾患により身体障がい者手帳（１・２級）を交付されている場合に，障がい名が記載された面をコピーしてください。

既に受給者証をお持ちで，新たに人工呼吸器等を常備装着している方

１　小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（PDF)

２　小児慢性特定疾病医療受給者証

３　人工呼吸器等装着者証明書（PDF)（指定医が作成したもの）

受給者証の再交付が必要なとき

１　小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書（PDF)

倉敷市外へ転出した

とき
治療の中止・死亡時

１　小児慢性特定疾病医療受給者証資格喪失届（PDF)

※転出先での申請方法は，転出先の自治体に問い合わせてください。

 １　小児慢性特定疾病に係る医療費管理票（PDF)

　※医療機関が医療費を記載する様式です