介護予防マネジメント関連様式

スマートフォン用ツール
介護予防マネジメント関連様式

注意点

・以下の様式は,参考様式です。

・必要に応じて適宜修正等してください。

介護予防計画の参考様式

■ 利用者基本情報           (PDF 75KB) (WORD 55KB)

■ 基本チェックリスト         (PDF 10KB) (WORD 51KB)

■ 介護予防サービス・支援計画表1・2  (PDF 73KB) (WORD 41KB)

■ 週間支援計画表           (PDF 69KB) (WORD 74KB)

■ 介護予防支援等経過記録       (PDF 68KB) (WORD 39KB)

■ サービス利用表・別表    (利用表:PDF 110KB,別表:PDF 6KB)
                (利用表:EXCEL 24KB,別表:EXCEL 35KB)
  ※EXCELはA3で作成しています。A4に縮小して印刷してください。
 
■ 介護予防支援等・サービス評価表         (PDF 9KB) (WORD 32KB)

■ サービス提供確認実績表(高齢者支援センター用) (PDF 79KB) (EXCEL 65KB)

■ サービス提供確認実績表(居宅介護支援事業所用) (PDF 74KB) (EXCEL 23KB)

委託料の請求に関する参考様式

■ 介護予防サービス等給付管理連絡総括表 (PDF 40KB) (EXCEL 24KB)

■ 介護予防サービス等給付管理連絡票   (PDF 57KB) (EXCEL 24KB)

■ 介護報酬審査結果報告書        (PDF 41KB) (EXCEL 23KB)

■ 介護予防サービス計画委託料等請求書  (PDF 45KB) (EXCEL 25KB)