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水質・土壌関係

水質汚濁防止法届出様式

3 特定施設(貯蔵施設)設置(使用、変更)届出書(Word) 特定施設(貯蔵施設)設置(使用、変更)届出書(PDF) 設置・変更の場合:設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
4 実施制限期間短縮申請書(Word) 実施制限期間短縮申請書(PDF)  
5 使用廃止届出書(Word) 使用廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出
6 汚濁負荷量測定手法届出書(Word) 汚濁負荷量測定手法届出書(PDF) あらかじめ提出

瀬戸内海環境保全特別措置法申請・届出様式

7 特定施設設置(変更)許可申請書(Word) 特定施設設置(変更)許可申請書(PDF)  
8 特定施設使用(変更)届出書(Word) 特定施設使用(変更)届出書(PDF) 変更の場合:変更した日から30日以内に提出(法第8条第4項、第9条に基づく特定施設の変更に限る)
9 使用廃止届出書(Word) 使用廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出
10 瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく事前評価に関する書面(Word) 瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく事前評価に関する書面(PDF)  

土壌汚染対策法届出様式

11 様式第1 土壌汚染状況調査結果報告書(Word) 様式第1 土壌汚染状況調査結果報告書(PDF) 土壌汚染対策法第3条第1項本文の調査結果報告用
12 様式第2 特定有害物質の種類の通知申請書(Word) 様式第2 特定有害物質の種類の通知申請書(PDF)  
13 様式第3 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(Word) 様式第3 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(PDF) 施設を廃止してから120日以内に確認を完了できるよう提出
14 様式第4 承継届出書(Word) 様式第4 承継届出書(PDF) ただし書きに係る土地の所有者等の地位を承継後、遅滞なく提出
15 様式第5 土地利用方法変更届出書 (Word) 様式第5 土地利用方法変更届出書(PDF) あらかじめ提出
16 様式第6 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(Word) 様式第6 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(PDF) 形質変更に着手する30日前までに提出
【添付書類】
・形質を変更しようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図
・土地の所有者を証明する書類(登記事項証明書の写し等)
・届出者と土地所有者が異なる場合は、他の所有者等の所在(住所を含む)が明らかとなる書面
17 様式第7 土壌汚染状況調査結果報告書(Word) 様式第7 土壌汚染状況調査結果報告書(PDF) 土壌汚染対策法第3条第8項、第4条第2項、第4条第3項の調査結果報告用
18 様式第8 土壌汚染状況調査結果報告書(Word) 様式第8 土壌汚染状況調査結果報告書(PDF) 土壌汚染対策法第5条第1項の調査結果報告用
19 様式第9 汚染除去等計画書(Word) 様式第9 汚染除去等計画書(PDF) 実施措置に着手する30日前に提出
20 様式第10 工事完了報告書(Word) 様式第10 工事完了報告書(PDF)  
21 様式第11 実施措置完了報告書(Word) 様式第11 実施措置完了報告書(PDF)  
22 様式第12 帯水層の深さに係る確認申請書(Word) 様式第12 帯水層の深さに係る確認申請書(PDF)  
23 様式第13 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(Word) 様式第13 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(PDF)  
24 様式第14 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書(Word) 様式第14 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書(PDF)  
25 様式第15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(Word) 様式第15 形質変更時要届出区域内におけ様式る土地の形質の変更届出書(PDF)
形質変更に着手する14日前までに提出
26 様式第16 施行管理方針に係る確認申請書(変更届出書)(Word) 様式第16 施行管理方針に係る確認申請書(変更届出書)(PDF)  
27 様式第17 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(Word) 様式第17 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(PDF)  
28 様式第18 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(Word) 様式第18 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(PDF)  
29 様式第19 施行管理方針の廃止届出書(Word) 様式第19 施行管理方針の廃止届出書(PDF)  
30 様式第20 指定の申請書(Word) 様式第20 指定の申請書(PDF)  
31 様式第24 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(Word) 様式第24 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(PDF) 要措置区域等に指定された日から1年ごとに提出
32 様式第25 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(Word) 様式第25 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(PDF)  
33 様式第26 汚染土壌の区域外搬出届出書(Word) 様式第26 汚染土壌の区域外搬出届出書(PDF) 区域外搬出を開始する14日前までに提出
34 様式第27 汚染土壌の区域外搬出変更届出書(Word) 様式第27 汚染土壌の区域外搬出変更届出書(PDF) 変更に係る区域外搬出を開始する14日前までに提出
35 様式第28 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(Word) 様式第28 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(PDF) 区域外搬出を実施した日から14日以内に提出
36 様式第30 搬出汚染土壌の運搬(処理)状況確認届出書(Word) 様式第30 搬出汚染土壌の運搬(処理)状況確認届出書(PDF)  

倉敷市が別途定める届出様式等

37 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書(Word) 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書(PDF) 毎年1月31日までに提出

 

大気・騒音振動関係

大気汚染防止法届出様式

38 ばい煙発生施設設置(使用,変更)届出書(Word) ばい煙発生施設設置(使用,変更)届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
39 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書(Word) 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
40 一般粉じん発生施設設置(使用,変更)届出書(Word) 一般粉じん発生施設設置(使用,変更)届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する前までに提出
41 特定粉じん排出等作業実施届出書(Word) 特定粉じん排出等作業実施届出書(PDF) LV1及び2の石綿の排出等作業を実施するとき(作業開始する14日前までに提出)
42 水銀排出施設設置(使用、変更)届出(Word) 水銀排出施設設置(使用、変更)届出(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
43 実施制限期間短縮申請書(Word) 実施制限期間短縮申請書(PDF)  
44 使用廃止届出書(Word) 使用廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出

騒音規制法届出様式

45 特定建設作業実施届出書(Word) 特定建設作業実施届出書(PDF) 作業の開始の日の7日前までに提出
46 騒音特定施設届出書(Word) 騒音特定施設届出書(PDF) 設置工事の開始の日の30日前までに提出
47 騒音特定施設使用届出書(Word) 騒音特定施設使用届出書(PDF) 指定地域となった日又は特定施設となった日から30日以内に提出
48 特定施設の種類ごとの数変更届出書(Word) 特定施設の種類ごとの数変更届出書(PDF) 変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出
49 騒音の防止の方法変更届出書(Word) 騒音の防止の方法変更届出書(PDF) 変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出
50 騒音特定施設使用全廃止届出書(Word) 騒音特定施設使用全廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出

振動規制法届出様式

51 振動特定施設設置届出書(Word) 振動特定施設設置届出書(PDF) 設置工事の開始の日の30日前までに提出
52 振動特定施設使用届出書(Word) 振動特定施設使用届出書(PDF) 指定地域となった日又は特定施設となった日から30日以内に提出
53 特定施設の種類及び能力ごとの数(使用の方法)変更届出書(Word) 特定施設の種類及び能力ごとの数(使用の方法)変更届出書(PDF) 変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出
54 振動の防止方法変更届出書(Word) 振動の防止方法変更届出書(PDF) 変更に係る工事の開始の日の30日前までに提出
55 振動特定施設使用全廃止届出書(Word) 振動特定施設使用全廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出

ダイオキシン・PRTR関係

ダイオキシン類対策特別措置法届出様式

56 特定施設設置(使用,変更)届出書(Word) 特定施設設置(使用,変更)届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
57 特定施設廃止届出書(Word) 特定施設廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出
58 実施制限期間短縮申請書(Word) 実施制限期間短縮申請書(PDF)  
59 測定結果報告書(Word) 測定結果報告書(PDF)  

特定化学物質の環境への排出量の把握及び管理の改善の促進に関する
法律(PRTR法)届出様式

60 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書(Word) 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書(PDF) 前年度分の実績を4/1~6/30の間に提出
61 変更届出書(Word) 変更届出書(PDF) 5年前までの届出内容について変更する際、4/1~11/30の間に提出
62 過年度新規届出書(Word) 過年度新規届出書(PDF) 提出の際には法律所管大臣(経済産業大臣または環境大臣)の許可が必要
63 取下げ願(Word) 取下げ願(PDF) 5年前までの届出を取り下げる際、4/1~11/30の間に提出
64 電子情報処理組織使用届出書(Word) 電子情報処理組織使用届出書(PDF) 電子届出を開始する際に提出。手続きに10日程度必要
65 電子情報処理組織変更(廃止)届出書(Word) 電子情報処理組織変更(廃止)届出書(PDF) 電子届出を変更またはやめる際に提出が必要

岡山県環境への負荷の低減に関する条例関係

岡山県環境への負荷の低減に関する条例届出様式

72 様式1  ばい煙発生施設設置(使用・構造等変更) 届出書(Word) 様式1  ばい煙発生施設設置(使用・構造等変更) 届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
73 様式3  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)設置(変更)届出の計画変更(廃止)届出書(Word) 様式3  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)設置(変更)届出の計画変更(廃止)届出書(PDF)  
74 様式4  氏名(名称・住所・所在地)変更届出書(Word) 様式4  氏名(名称・住所・所在地)変更届出書(PDF) 代表者・本社名称・本社住所・事業場名称の変更時(変更した日から30日以内に提出)
75 様式5  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設)使用廃止届出書(Word) 様式5  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設)使用廃止届出書(PDF) 廃止した日から30日以内に提出
76 様式6  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設)地位承継届出書(Word) 様式6  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・ベンゼン・特定施設)地位承継届出書(PDF) 承継を行った日から30日以内に提出
77 様式7  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)使用開始届出書(Word) 様式7  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)使用開始届出書(PDF) 使用開始日から14日以内に提出
78 様式8  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)改善等措置届出書(Word) 様式8  ばい煙発生施設(粉じん・有害ガス・特定施設)改善等措置届出書(PDF)  
79 様式9  ばい煙量又はばい煙濃度測定記録表(Word) 様式9  ばい煙量又はばい煙濃度測定記録表(PDF)  
80 様式10 ばい煙発生施設(有害ガス・特定工場・有害物質取扱)事故状況等届出書(Word) 様式10 ばい煙発生施設(有害ガス・特定工場・有害物質取扱)事故状況等届出書(PDF)  
81 様式11 ばい煙発生施設(有害ガス・特定工場・有害物質取扱)事故措置届出書(Word) 様式11 ばい煙発生施設(有害ガス・特定工場・有害物質取扱)事故措置届出書(PDF)  
82 様式12 粉じん発生施設設置(使用・構造等変更)届出書(Word) 様式12 粉じん発生施設設置(使用・構造等変更)届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する前までに提出
83 様式14 有害ガス発生施設設置(使用・構造等変更) 届出書(Word) 様式14 有害ガス発生施設設置(使用・構造等変更) 届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
84 様式16 有害ガスの量又は濃度の測定記録表(Word) 様式16 有害ガスの量又は濃度の測定記録表(PDF)  
85 様式17 ベンゼン等排出施設設置(使用・構造等変更)届出書(Word) 様式17 ベンゼン等排出施設設置(使用・構造等変更)届出書(PDF) 設置工事(変更工事)に着手する60日前までに提出
86 様式18 ベンゼン等排出施設使用開始届出書(Word) 様式18 ベンゼン等排出施設使用開始届出書(PDF) 使用開始日から14日以内に提出
87 様式19 ベンゼン等測定結果報告書(Word) 様式19 ベンゼン等測定結果報告書(PDF)  
88 様式20 削減計画届出書(Word) 様式20 削減計画届出書(PDF)  
89 様式21 削減計画変更届出書(Word) 様式21 削減計画変更届出書(PDF)  
90 様式22 ベンゼン等排出抑制対策実施状況報告書(Word) 様式22 ベンゼン等排出抑制対策実施状況報告書(PDF)  
91 様式23 特定施設設置(使用・構造等変更)届出書(Word) 様式23 特定施設設置(使用・構造等変更)届出書(PDF)  
92 様式25 水質測定記録表(Word) 様式25 水質測定記録表(PDF)  
93 様式26 浄化対策計画報告書(Word) 様式26 浄化対策計画報告書(PDF)  
94 様式27 浄化対策完了報告書(Word) 様式27 浄化対策完了報告書(PDF)  
95 様式28 ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減年次計画書(Word) 様式28 ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減年次計画書(PDF) 毎年6月30日までに提出
96 様式29 ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減実施状況報告書(Word) 様式29 ディーゼル自動車から排出される粒子状物質削減実施状況報告書(PDF) 毎年6月30日までに提出
97 様式(参考) 実施制限期間短縮申請書(Word) 様式(参考) 実施制限期間短縮申請書(PDF)  

エコアクション21推進補助制度

エコアクション21推進補助金申請に関する様式

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