届出様式ダウンロード

※岡山県環境への負荷の低減に関する条例は除く。

• 氏名等変更届出書　 
• 承継届出書　 

水質汚濁防止法届出様式

• 特定施設（貯蔵施設）設置（使用、変更)届出書  

　　（有害物質貯蔵指定施設使用届出書　記入例　　）

• 実施制限期間短縮申請書　 
• 使用廃止届出書　 
• 汚濁負荷量測定手法届出書　 

瀬戸内海環境保全特別措置法申請・届出様式

• 特定施設設置（変更）許可申請書　 
• 特定施設使用（変更）届出書　 
• 使用廃止届出書　 
• 瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく事前評価に関する書面　 

土壌汚染対策法届出様式   

• 様式第１　土壌汚染状況調査結果報告書  
• 様式第２　特定有害物質の種類の通知申請書  
• 様式第３　土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認申請書  
• 様式第４　承継届出書  
• 様式第５　土地利用方法変更届出書  
• 様式第６　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書  

　　次の添付書類が必要です。
　　○　形質を変更しようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図
      ○　届出者と土地所有者が異なる場合は他の所有者の同意書
　　○　土地の所有者を証明する書類（登記事項証明書の写し等）

• 様式第７　土壌汚染状況調査結果報告書  
• 様式第８　土壌汚染状況調査結果報告書  
• 様式第９　汚染除去等計画書  
• 様式第１０　工事完了報告書  
• 様式第１１　実施措置完了報告書  
• 様式第１２　帯水層の深さに係る確認申請書  
• 様式第１３　実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書  
• 様式第１４　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書  
• 様式第１５　形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書  
• 様式第１６　施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書）  
• 様式第１７　施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書  
• 様式第１８　施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書  
• 様式第１９　施行管理方針の廃止届出書  
• 様式第２０　指定の申請書  
• 様式第２４　要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書  
• 様式第２５　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書  
• 様式第２６　汚染土壌の区域外搬出届出書  
• 様式第２７　汚染土壌の区域外搬出変更届出書  
• 様式第２８　非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書  
• 様式第３０　搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書  

倉敷市が別途定める届出様式等

• 土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認を受けた土地の利用状況報告書　 

大気汚染防止法届出様式

• ばい煙発生施設設置（使用，変更）届出書　  
• 揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書　   
• 一般粉じん発生施設設置（使用，変更）届出書　    　  
• 特定粉じん排出等作業実施届出書     
• 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書       
• 実施制限期間短縮申請書　  
• 使用廃止届出書　  

騒音規制法届出様式

• 特定建設作業実施届出書　  
• 騒音特定施設届出書　  
• 騒音特定施設使用届出書　  
• 特定施設の種類ごとの数変更届出書　  
• 騒音の防止の方法変更届出書　  
• 騒音特定施設使用全廃止届出書　  

振動規制法届出様式

• 振動特定施設設置届出書　 
• 振動特定施設使用届出書　  
• 特定施設の種類及び能力ごとの数（使用の方法）変更届出書　  
• 振動の防止方法変更届出書　  
• 振動特定施設使用全廃止届出書　  

ダイオキシン類対策特別措置法届出様式

• 特定施設設置（使用,変更）届出書　 
• 特定施設廃止届出書　 
• 実施制限期間短縮申請書　 
• 測定結果報告書　 

特定化学物質の環境への排出量の把握及び管理の改善の促進に関する
法律（ＰＲＴＲ法）届出様式

• 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書（平成23年度以降）　 
• 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書（平成22年度届出分以前）　 
• 変更届出書　  
• 過年度新規届出書　 
• 取下げ願　 
• 電子情報処理組織使用届出書　 
• 電子情報処理組織変更（廃止）届出書　 

• 公害防止統括者選任・解任届出書　 
• 公害防止管理者選任・解任届出書　 
• 特定施設の種類（別紙）　 
• 公害防止主任管理者選任・解任届出書　 
• 地位承継届出書　 
• 公害防止管理組織図記入例　 

   （統括者・管理者・主任管理者選任・解任時必要）　

エコアクション２１推進補助金申請に関する様式