ダウンロード事業者向け一覧

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 様式のダウンロード

ダウンロード(事業者向け一覧)

 事業者の方が使用される様式を掲載しています。一般の方の申請書等の様式については、
[ダウンロード(個人向け一覧)]をご覧ください。



 
様式 記入例
 過誤申立依頼書   過誤申立依頼書PDF[139KB]  
 ケアプラン作成のための情報提供  
 

  - 請求書

       ※市外事業者が情報提供を請求する場合は,こちら

   ご確認ください。

  請求書請求書PDF  請求書記入例PDF[398KB]
  - 対象者リスト(請求対象者が複数の場合)   対象者リスト対象者リストPDF  対象者リスト記入例PDF[136KB]

      -   委任状

    対象者リスト委任状PDF  
 給付管理票(自己作成扱い分)   給付管理票pdfPDF[54KB] 

  給付管理票excelEXCEL[68KB]
 
 福祉用具貸与に係る要介護認定基本調査項目確認書   基本調査項目確認書PDF[85KB]  
 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書   軽度者確認届出書PDF[150KB]
 市通知PDF[452KB]
 ※市通知のP2,3,5,6,7は平成24年4月及び平成27年4月1日の法改正により変更があります。

訪問介護(生活援助中心型)の回数が基準回数以上となるケアプランの届出書   軽度者確認届出書届出書PDF
  届出書WORD
   市通知PDF

 健康調査表

  健康調査表EXCEL[51KB]  
 空き・申込者情報報告書(EXCEL)  → 特養    特定施設    グループホーム
                     介護医療院   小規模多機能型居宅介護
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