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申請書等の様式(ダウンロード)


 このページでは,各事業に関する申請書類の様式をダウンロードできます。
 
 【注意事項】
ダウンロードしたい項目の項目名をクリックしてください。
本様式のダウンロードなどの行為により,あなたが被った損害については,本市は一切責任を負いませんので,ご了承ください。
ファイルによってはダウンロードに時間がかかる場合があります。
各種申請書等はPDF又はWordファイルで取り出せます。PDFファイルをご覧になるにはアクロバットリーダーが必要です。無料ダウンロードは下のアイコンをクリックしてください。

    1

 

1

日常生活用具の給付

 日常生活用具申請書(PDF)
2

緊急通報装置の設置

緊急通報装置申請書(様式1)(A3印刷をして下さい)(PDF)

緊急通報協力員登録書(様式2)(PDF)

 緊急通報時器物破損等承諾書(様式3)(PDF)

家屋所有者 緊急通報装置機器等承諾書(様式4)(PDF)

緊急通報装置契約書(2部必要。両面印刷をして下さい)(PDF)

 電話安否確認事業申請書(PDF)
3

電話安否確認事業

4

入浴券の支給

 入浴券の支給申請書(PDF)
5

はり・きゅう施術券の支給

 はり・きゅう施術券の支給申請書(PDF。両面印刷をして下さい)
6  

紙おむつ等購入費の助成

紙おむつ等購入費の助成申請書(PDF)

介護用品扶助費請求書(PDF)

債権者登録申出書(紙おむつ)(PDF)

 見積書(PDF)
 委任状(PDF)

介護用品扶助費請求書(総括表・事業者向け)PDF)

7

理美容サービス利用券の支給

 理美容サービス利用券の支給申請書(PDF)
8

障がい者控除対象者の認定

 障がい者控除対象者の認定申請書(PDF)
9  

ねたきり高齢者等介護手当

ねたきり高齢者等介護手当申請書(PDF。ねたきり高齢者用。両面印刷をして下さい)

 

ねたきり高齢者等介護手当申請書(PDF。認知症高齢者用。両面印刷をして下さい)

介護手当対象者状況調査表(PDF。ねたきり高齢者用。両面印刷をして下さい)

 

介護手当対象者状況調査表(PDF。認知症高齢者用。両面印刷をして下さい)

ねたきり高齢者等介護手当診断書(PDF。両面印刷をして下さい)

ねたきり高齢者等介護手当診断書料請求書(PDF。両面印刷をして下さい)

10  老人クラブ

老人クラブ申請書(Word)

老人クラブ実績報告書(Word)

老人クラブ委任状(PDF)

1 老人クラブ運営・補助金手引書(表紙・目次)P1~7(PDF)

2 老人クラブ運営・補助金手引書P8・9(PDF)

3 老人クラブ運営・補助金手引書P10(PDF)

4 老人クラブ運営・補助金手引書P11・12(PDF)

5 老人クラブ運営・補助金手引書P13(PDF)

6 老人クラブ運営・補助金手引書P14(PDF)