様式（地域包括ケア推進室）

高齢者支援センターの変更届関連様式

高齢者支援センター及び指定介護予防支援事業所の変更届関連様式

• 変更届（高齢者支援センター用） （Word 38.0KB）
• 付表（高齢者支援センター用） （Word 35.0KB）
• 勤務形態一覧 （Excel 37.5KB）
• 勤務形態一覧記入例 （Excel 42.0KB）
• 経歴書 （Word 37.5KB）
• 誓約書 （Word 53.5KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Word 31.5KB）
• 提出書類チェック票（高齢者支援センター用） （Excel 45.0KB）
• 従事職員届出証明書の交付・再交付・返納申請書 （Word 36.0KB）

給食サービス様式

給食サービスの様式については、健康長寿課のホームページよりダウンロードしてください。

• 様式(健康長寿課)

ふれあいサロン関連様式

• ふれあいサロン実績報告書 （Word 63.0KB）
• ふれあいサロン実績報告別紙1（活動実績） （Excel 26.7KB）
• ふれあいサロン実績報告別紙2（所要額調書） （Excel 193.5KB）
• ふれあいサロン実績報告別紙3（感想） （Word 38.0KB）
• ふれあいサロン実績報告別紙4（写真） （Word 35.0KB）
• ふれあいサロン実績報告別紙5（アンケート） （Word 29.9KB）
• 現金受払簿（8ページ） （Excel 20.3KB）
• 現金受払簿（8ページ） （Excel 23.2KB）
  ※白黒、行間狭
• ふれあいサロン実績報告書記入例 （PDF 1.1MB）
• ふれあいサロン申込書 （Word 40.5KB）
• ふれあいサロン申込書別紙1（名簿） （Excel 70.4KB）
• ふれあいサロン申込書別紙2（活動計画） （Excel 40.4KB）
• ふれあいサロン申込書別紙3（予算書） （Excel 12.1KB）
• ふれあいサロン委託契約書 （Word 46.0KB）
  2部必要です。両面印刷をしてください。
• ふれあいサロン請求書 （Word 35.5KB）
• ふれあいサロン申込書記入例 （PDF 1.2MB）
• ふれあいサロン委託契約書記入例 （PDF 421.0KB）
• ふれあいサロン請求書記入例 （PDF 174.9KB）
• サロン債権者登録申出書1サロン代表者用 （Word 60.5KB）
• サロン債権者登録申出書2振込口座用 （Word 60.0KB）
• サロン債権者登録申出書記入例1(振込先が「サロン名かつ代表者名義」のとき) （PDF 371.8KB）
• サロン債権者登録申出書記入例2(振込先が「代表者等の個人口座」のとき) （PDF 508.4KB）
  ※債権者登録申出書「1サロン代表者用」と「2振込口座用」の2枚が必要。
• サロン債権者登録申出書記入例3(振込先が「サロン名かつ会計名義」のとき) （PDF 581.9KB）
  ※債権者登録申出書「1サロン代表者用」と「2振込口座用」の2枚が必要。
• ふれあいサロン委任状 （Word 31.0KB）
  振込口座が「サロン名かつ代表者名義」でない場合は、委任状を提出してください。
• サロン委任状記入例1（振込先が「代表者等の個人口座」のとき） （PDF 187.1KB）
• サロン委任状記入例2（振込先が「サロン名かつ会計名義」のとき） （PDF 188.3KB）
• ふれあいサロン手引き （PDF 1.2MB）

倉敷市安心おかえりシール関連様式

• 利用申請書 （Word 24.3KB）
  （両面印刷）
• 利用申請書記入例 （PDF 139.2KB）
• 登録シート （PDF 195.6KB）
• 記入上の注意点 （PDF 508.7KB）
• 記入例 （PDF 1.3MB）
• 追加交付申請書 （Word 22.3KB）
• 変更・利用中止届出書 （Word 16.2KB）

倉敷市認知症GPS端末購入費等補助金交付関連様式

• 交付申請書 （Word 12.5KB）
  （提出時期　申請時）
• 実績報告書 （Word 9.3KB）
  （提出時期　交付決定通知書受け取り後）
• 補助金請求書 （Word 20.0KB）
  （提出時期　実績報告書提出時）

認知症カフェ運営事業助成金申請関連様式

• 認知症カフェ運営助成金交付申請書 （Word 30.5KB）
• 認知症カフェ申請書記入例 （PDF 119.9KB）
• 認知症カフェ実施計画書 （Word 22.0KB）
• 認知症カフェ計画書記入例 （PDF 118.7KB）
• 認知症カフェ収支計算書 （Word 21.0KB）
• 認知症カフェ収支計算書記入例 （PDF 84.0KB）
• 認知症カフェ運営事業助成金交付変更申請書 （Word 23.9KB）
• 認知症カフェ運営事業実績報告書 （Word 31.5KB）
• 認知症カフェ運営事業実績報告書記入例 （PDF 160.0KB）
• 認知症カフェ事業実績書 （Word 20.6KB）
• 認知症カフェ事業実績書記入例 （PDF 136.8KB）
• 認知症カフェ収支決算書 （Word 20.1KB）
• 認知症カフェ収支決算書記入例 （PDF 92.3KB）
• 活動中の写真 （Word 20.4KB）
• 認知症カフェ請求書 （Word 37.0KB）
• 認知症カフェ請求書記入例 （PDF 85.7KB）
• 認知症カフェ債権者登録申出書 （Word 71.5KB）

認知症カフェ登録事業関連様式

• 認知症カフェ登録申請書 （Word 30.0KB）
• 認知症カフェ登録申請書記入例 （PDF 74.3KB）
• 認知症カフェ実施計画書 （Word 21.2KB）
• 認知症カフェ実施計画書記入例 （PDF 118.0KB）
• 認知症カフェ登録内容変更届 （Word 21.9KB）
• 認知症カフェ登録内容変更届記入例 （PDF 87.0KB）
• 認知症カフェ登録事業実績報告書 （Word 30.5KB）
• 認知症カフェ登録事業実績報告書記入例 （PDF 91.7KB）
• 認知症カフェ登録事業実績書 （Word 20.7KB）
• 認知症カフェ登録事業実績書記入例 （PDF 134.1KB）
• 認知症カフェ登録廃止届 （Word 17.9KB）

健康いきいきサロン関連様式

• 健康いきいきサロン申請書一式 （Word 110.0KB）
• 健康いきいきサロン申請書一式記入例 （PDF 187.1KB）
• 健康いきいきサロン委託契約書A3 （PDF 207.9KB）
  （両面・2部）
• 健康いきいきサロン委託契約書記入例 （PDF 228.8KB）
• 健康いきいきサロン参加者名簿 （Excel 12.6KB）
  （終了後提出）
• 健康いきいきサロン実績報告書の提出について （PDF 120.6KB）
• 健康いきいきサロン参加者名簿記入例 （PDF 227.7KB）
  （終了後提出）
• 健康いきいきサロン請求書 （Word 33.0KB）
• 健康いきいきサロン請求書記入例 （PDF 51.4KB）
• 健康いきいきサロン債権者登録申出書 （Word 59.5KB）
• 健康いきいきサロン債権者登録申出書記入例 （Word 77.5KB）
• 健康いきいきサロン変更届 （Word 36.5KB）
• 健康いきいきサロン実績報告書 （Word 101.0KB）
• アンケート （PDF 121.7KB）
• 健康いきいきサロン手引き （PDF 262.8KB）

介護予防ケアマネジメント関連様式

様式 (wordまたはExel)

• 様式1（基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準） （Word 37.8KB）
• 様式1の別紙（基本チェックリストの考え方） （PDF 137.0KB）
• 様式2（介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書） （Word 38.3KB）
• 様式3（興味・関心チェックシート） （Word 36.8KB）
• 様式4（利用者基本情報） （Word 47.7KB）
• 様式5（介護予防サービス・支援計画書） （Word 57.0KB）
• 様式6（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予支援事業）経過記録 （Excel 30.5KB）
• 様式7（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表） （Excel 29.0KB）

PDF版

• 様式1（基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準） （PDF 117.2KB）
• 様式2（介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書） （PDF 116.4KB）
• 様式3（興味・関心チェックシート） （PDF 138.6KB）
• 様式4（利用者基本情報） （PDF 153.1KB）
• 様式5（介護予防サービス・支援計画書） （PDF 160.0KB）
• 様式6（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予支援事業）経過記録 （PDF 64.8KB）
• 様式7（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表） （PDF 52.2KB）