高齢者インフル・成人用肺炎球菌予防接種 減免申請書ダウンロード

こちらから,高齢者インフルエンザおよび成人用肺炎球菌予防接種の減免申請書がダウンロードできます。

      ※任意の予防接種は減免の対象外となります。

 高齢者インフルエンザ予防接種減免申請書     *高齢者インフルエンザは1月末で終了です

       高齢者インフルエンザ予防接種減免申請書 < 記入例(本人・世帯員)>

       高齢者インフルエンザ予防接種減免申請書 < 記入例(代理人)>

 成人用肺炎球菌予防接種減免申請書 

       成人用肺炎球菌予防接種減免申請書 < 記入例(本人・世帯員) >

       成人用肺炎球菌予防接種減免申請書 < 記入例(代理人) >

 委任状様式 < PDF形式 >