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介護保険 居宅サービス事業の実地指導に関する様式

訪問入浴介護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表  excel    
(3) 自己点検シート(人員・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF

特定施設入居者生活介護

  事前提出資料     備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表 excel  
(3)

自己点検シート

(人員・設備・運営編)

一般型  word PDF
外部サービス利用型 word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) 一般型 excel PDF
外部サービス利用型 excel PDF  

短期入所生活介護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3)

自己点検シート

(人員・設備・運営編)

従来型 (※) word PDF  
ユニット型(※) word PDF  
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF  

(※)自己点検シート(人員・設備・運営編)は,併設型との兼用になっています。
介護老人福祉施設併設型の場合は,こちらへ

訪問介護

 事前提出資料     備考
(1) 表紙 word    
(2) 勤務形態一覧表  excel    
(3) 自己点検シート(人員・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF

 

訪問看護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF

訪問リハビリ

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・運営編) word PDF 準備中
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF 準備中

通所介護

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF
 ※宿泊サービスを提供している事業者は,上記(1)~(4)に加え,
「宿泊サービスに係る自己点検シート」を提出してください。
  宿泊サービスに係る自己点検シート word PDF  

通所リハビリ

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel  
(3) 自己点検シート(人員・設備・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF

福祉用具貸与・販売

   事前提出資料     備考
(1) 表紙  word    
(2) 勤務形態一覧表 excel    
(3) 自己点検シート(人員・運営編) word PDF
(4) 自己点検シート(介護報酬編) excel PDF
指導監査課
〒710-8565  倉敷市西中新田640番地 :  【TEL】 086-426-3297  【FAX】 086-426-3921  【E-Mail】 audiwlf@city.kurashiki.okayama.jp