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＜索引＞
浄化槽に関する各種様式 浄化槽設置補助金交付に関する様式
排水設備確認申請に関する様式 水洗便所改造補助金に関する様式
排水設備指定工事店に関する様式 排水設備工事責任技術者に関する様式
特定事業場に関する様式（下水道法） 特定事業場・除害施設に関する様式（下水道条例）
下請負届に関する各種様式 施工計画書に関する様式
下水道管埋設工事に関する様式 雨水流出抑制施設設置補助金に関する様式
下水道使用料減免に関する様式 下水道共同排水設備設置補助金に関する様式
低宅地汚水ポンプ施設の設置に関する様式 自家用汚水ポンプ設置補助金に関する様式
下水施設課工事様式リスト 下水施設課工事提出書類リスト
倉敷市下水道工事写真撮影要領 農業集落排水事業に関する様式


＜浄化槽に関する各種様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
浄化槽設置届出書 Excel版 合併浄化槽設置推進室 086-426-3583
浄化槽変更届出書 Excel版
浄化槽工事中止届出書 Word版 PDF版
浄化槽使用開始報告書 Word版 PDF版
浄化槽技術管理者変更報告書 Word版 PDF版
浄化槽管理者変更報告書 Word版 PDF版
浄化槽休止届出書 Word版 PDF版
浄化槽使用廃止届出書 Word版 PDF版
浄化槽使用再開届出書 Word版 PDF版
＜排水設備確認申請に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
排水設備確認申請書
(JWW版は圧縮ファイルです。)
 JWW版
 PDF版
図示記号
下水普及課 086-426-3561
融資あっせん額計算書 Excel版
事前着工願 Word版 PDF版
工期延期願 Word版 PDF版     
取下申請書 Word版 PDF版
水道局受付確認票 Word版 PDF版
完工届 Word版 PDF版
公共下水道使用開始届 Excel版 PDF版
揚水設備新設届 Word版 PDF版
揚水設備変更・廃止届 Word版 PDF版
＜水洗便所改造補助金に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
水洗便所改造補助金交付申請書 Excel版 PDF版 下水普及課 086-426-3561
請求書 Word版 PDF版
税証明書交付申請書 Excel版 PDF版
＜下水道使用料減免に関する様式＞
様式名 ダウンロード　　　　備考 記入例 電子申請 担当課
下水道使用料減免申請書（生活保護受給者）
H29.2改訂版		 Excel版 ※両面印刷してください。 ダウンロード用紙に併載しています。 下水普及課 086-426-3561
下水道使用料減免申請書（社会福祉施設） Excel版 ※県及び市の指定通知書と定款のコピーをご持参ください。
下水道使用料減免申請書（中国残留邦人等） Excel版 ※両面印刷してください。
＜雨水流出抑制施設設置補助金に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書
（雨水タンク設置）		 Excel版 PDF版 PDF版 下水計画課086-426-3581
雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書
（浄化槽改造）		 Excel版  PDF版 PDF版  下水計画課
086-426-3581
＜下水道共同排水設備設置補助金に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
下水道共同排水設備設置補助金交付申請書 Excel版 下水普及課086-426-3561
＜自家用汚水ポンプ施設設置補助金に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
自家用汚水ポンプ施設設置補助金交付申請書 Excel版 下水普及課086-426-3561
＜排水設備指定工事店に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
下水道排水設備指定工事店指定申請書（新規・更新） Word版 PDF版 下水普及課 086-426-3561
営業所の平面図及び付近見取図 Word版 PDF版
機械器具調書 Word版 PDF版
責任技術者名簿 Word版 PDF版
誓約書 Word版 PDF版
指定工事店証書換え交付申請書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店証再交付申請書 Word版 PDF版
指定工事店（廃止・休止・再開）届出書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店変更届出書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店指定辞退届出書 Word版 PDF版
違反行為等申告書
（自己申告のとき）		 Word版 PDF版
違反行為等届出書
（市の指導によるとき）		 Word版 PDF版    
＜排水設備工事責任技術者に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
責任技術者異動届 Excel版 PDF版 PDF版 下水普及課 086-426-3561
責任技術者証再交付申請書 Excel版 PDF版 PDF版
＜特定事業場に関する様式（下水道法）＞          (下水排除基準表はこちら)
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
公共下水道使用開始（変更）届 Word版 PDF版 下水普及課 086-426-3561
公共下水道使用開始届 Word版 PDF版 PDF版
特定施設設置届出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設使用届出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設の構造等変更届出書 Word版 PDF版 PDF版
氏名変更等届出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設使用廃止届出書 Word版 PDF版 PDF版
承継届出書 Word版 PDF版 PDF版
実施制限期間短縮申請書 Word版 PDF版 PDF版
別紙（第1から第5） Word版 PDF版
事故報告書 Word版 PDF版
＜特定事業場・除害施設に関する様式（下水道条例）＞       (下水排除基準表はこちら)
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
除害施設の新設等届出書 Word版 PDF版 PDF版 下水普及課 086-426-3561
除害施設使用廃止届出書 Word版 PDF版 PDF版
氏名変更等届出書 Word版 PDF版 PDF版
承継届出書 Word版 PDF版 PDF版
実施制限期間短縮申出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設及び除害施設工事等完了届出書 Word版 PDF版 PDF版
水質管理責任者選任（変更）届出書 Word版 PDF版 PDF版
水質管理責任者特認申請書 Word版 PDF版 PDF版
＜農業集落排水事業に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
農業集落排水事業
排水設備確認申請書		 Excel版 PDF版 下水普及課 086-426-3561
農業集落排水事業
排水設備完工届		 Word版 PDF版
農業集落排水処理施設の
特別使用申請書		 Word版 PDF版
汚水処理施設工事完工届 Word版 PDF版
農業集落排水処理施設
使用開始届		 Excel版 PDF版     
農業集落排水処理施設
使用休止・廃止届		 Excel版 PDF版
農業集落排水処理施設
使用変更届		 Excel版 PDF版
農業集落排水処理施設
受益者変更届		 Word版 PDF版
＜下請負届に関する各種様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
下請負届出書 Word版 PDF版 PDF版 下水建設課
086-426-3565
下請負の相手方及び内容 Excel版 PDF版 PDF版
施工体系図 Excel版 PDF版 PDF版
工事担当技術者一覧表 Excel版 PDF版 PDF版
施工体制台帳 Excel版 PDF版 PDF版
再下請負通知書 Excel版 PDF版 PDF版
下請負業者編成表 Excel版 PDF版 PDF版
＜施工計画書に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
施工計画書の記載要領 PDF版 下水建設課
086-426-3565
施工計画書記入例 Ｅｘｃｅｌ版
＜下水道管埋設工事に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
提出書類一覧表 ＰＤＦ版 下水建設課
086-426-3565
（詳細については検査課ホームページにて確認すること）
工事打合簿 Ｅｘｃｅｌ版
工事旬報 Ｅｘｃｅｌ版
作業月報 Ｅｘｃｅｌ版
休暇届 Ｅｘｃｅｌ版
総括調書 Ｅｘｃｅｌ版
調書・完成平面図
下水道施設情報入力表		 Ｅｘｃｅｌ版(Zip)【2012.12】
工事完成確認報告書 Ｅｘｃｅｌ版
取付管及び取付マス（不）設置申請書〔本管工事用〕 Ｅｘｃｅｌ版 P D F 版
取付管及び取付マス設置申請書〔後付け〕 Ｅｘｃｅｌ版 ＰＤＦ版
取付管及び取付ます設置申請書（申請人施工） Ｅｘｃｅｌ版
取付管及び取付ます（移設・撤去）申請書 Ｅｘｃｅｌ版
＜低宅地汚水ポンプ施設の設置に関する様式＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
汚水ポンプ施設設置申請書 Word版 下水建設課
086-426-3565
汚水ポンプ設置に伴う家屋使用承諾書 Word版
汚水ポンプ設置に伴う土地使用承諾書 Word版
汚水ポンプ設置場所変更申請書 Word版
下水道低宅地用汚水ポンプ施設設置希望平面図 Word版
誓約書 Word版
廃止届 Word版
変更届 Word版
＜下水施設課工事様式リスト＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課

00_工事様式(リスト)

平成29年6月改訂版

 PDF版 下水施設課
086-426-3575
01_工事様式[実施工程表]
(下施工様-1)		 Jwcad版
02_工事様式[月間工程表]
(下施工様-2)		 Excel版
03_工事様式[週間工程表]
(下施工様-3)		 Excel版
04_工事様式[工事旬報]
(下施工様-5)		 Excel版
05_工事様式[工事月報]
(下施工様-6)		 Excel版

06_工事様式[施工中]
(下施工様－４～11)

平成29年6月改訂版

 Excel版
07_工事様式[出来形時]
(下施工様－15～18)		 Excel版

08_工事様式[完成時]
(下施工様－20～27)

平成29年6月改訂版

 Excel版
09_発生材報告書[建築用]
(下施工様-24(3)(4))		 Word版
＜下水施設課工事提出書類リスト＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課

工事提出書類リスト

平成29年6月改訂版

 PDF版 下水施設課
086-426-3575
＜倉敷市下水道工事写真撮影要領＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
倉敷市下水道工事写真撮影要領（建築編） PDF版

下水施設課
086-426-3575
倉敷市下水道工事写真撮影要領（機電編） PDF版

＜倉敷市下水道部　電気設備施工標準＞
様式名 ダウンロード　 記入例 電子申請 担当課
倉敷市下水道部　電気設備施工標準 PDF版 下水施設課
086-426-3575
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