事業所向け情報

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障がい福祉サービス提供事業所向け各種様式

障がい福祉サービス等を提供している事業所向けの様式集です。
各種申請・報告・請求の様式をダウンロードすることが出来ます。


アクロバットリーダのダウンロード



地域生活支援事業に関する様式

地域生活支援事業実施計画書 令和5年度版New!

※委託契約に係る提出物チェックリストは事業実施計画書内の様式0「添付書類確認リスト」

 に統合しました。


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地域生活支援事業実施計画書(記入例)New!
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令和5年度 請求エクセル(請求書・明細書・実績記録表)New!

      電子申請、新区分、新単価に対応した様式(令和5年3月31日版)

      倉敷市電子申請サイト

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令和5年度 電子請求手順説明書New!
Wordword 
令和5年度 利用者署名確認表(様式4)New!
Excelexcel 

※重要※ 

令和5年度 4月分以降の請求についてNew!


Wordword
サービス状況記録表   Excelexcel
地域生活支援事業 事業内容説明書 令和5年度版New!   Wordword
移動支援事業(グループ支援型)利用申請書 PDFPDF Wordword
支給量管理票 PDFPDF Excelexcel
請求手順説明書※電子申請に対応した様式(令和4年3月15日版) PDFPDF

請求様式エクセル(請求書・明細書・実績記録票)
( 様式1, 2 , 3-1 ~ 3-3 )※電子申請に対応した様式(令和4年3月15日版)

倉敷市電子申請サイト

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(参考資料)地域生活支援事業Q&A PDFPDF  
 (参考資料)放課後等デイサービスと日中一時支援の関係について PDFPDF  
この請求用ファイルはマクロを含んでいます。正しい請求書を作成するには、マクロの実行を許可する必要があります。
Excel2000以降での動作確認をしております。
※移動支援事業サービス状況記録表(個別支援型,
グループ支援型)請求の際は,必ず添付してください。)押印廃止
PDFPDF Excelexcel
事業所紹介用パンフレットの原稿様式(記入例) PDFPDF Excelexcel
訪問入浴サービス事業請求様式 PDFPDF Excelexcel
障がい者相談支援事業請求様式 Excelexcel

 ※地域生活支援事業実施計画に変更が生じた場合,変更届を提出していただく必要があります。
  下記添付の変更届裏面を参考に御提出をお願いします。
  倉敷市障がい者地域生活支援事業変更届(Word)
   ※苦情改善を行った場合,下記添付の報告書の御提出をお願いします。
  倉敷市障がい者地域生活支援事業苦情対応報告書(Word)

   ※事業所を廃止(休止)する際は、下記添付の御提出をお願いします。

  倉敷市障がい者地域生活支援事業廃止(休止)届)(Excel)

  事業所の廃止に係る現利用者の移行先リスト(Excel)

介護給付費・訓練等給付費に関する様式

1.【請求関係(国様式)】・・・請求書・明細書・実績記録票・(明細書記入例)

介護給付・訓練給付等
(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、
重度障がい者等包括支援、児童デイサービス、
短期入所、療養介護、生活介護、
施設入所支援、旧法施設支援、
自立訓練、就労移行支援、就労継続支援)
PDFPDF Excelexcel
介護給付・訓練給付等(グループホーム・ケアホーム) PDFPDF Excelexcel
サービス利用計画作成費 PDFPDF Wordword
旧法施設支援(入所) PDFPDF Excelexcel
旧法施設支援(通所) PDFPDF Excelexcel
旧法施設支援(通勤寮) PDFPDF Excelexcel
特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書 PDFPDF Excelexcel
基準該当(生活介護・自立訓練)
※旧身体障がい者デイサービス事業(相互利用)
PDFPDF Excelexcel
サービス提供実績記録票 Excel(厚生労働省ホームページ)
明細書記入例 PDFPDF Excelexcel
障がい者自立支援給付費等過誤申立書 PDFPDF Excelexcel
 記入例 PDFPDF

2.【請求関係(倉敷市独自助成様式)】・・・請求書・明細書・(請求書・明細書記入例)

障がい福祉サービス利用者負担額軽減助成
(1月3日助成)
PDFPDF Excelexcel

3.【その他】

利用者負担額上限管理様式  〔管理結果表・利用者負担額一覧表〕 PDFPDF Excelexcel
利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書 PDFPDF Excelexcel
サービス状況記録表
(※外出サービス請求の際は,必ず添付してください。)
PDFPDF Excelexcel
契約内容報告書 PDFPDF Excelexcel
障がい福祉サービス事業等開始・変更・廃止(休止)届様式 PDFPDF Excelexcel
介護給付費・訓練等給付費等の障がい福祉サービス提供に係る 事故報告
事故報告(改修後)word
高額障がい福祉サービス費支給申請書
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共通アセスメントシート
【就労継続支援A型】
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共通アセスメントシート(注釈版)
【就労継続支援A型】
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施設外就労実施報告書
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ふじ園利用に関する申請書   Excelexcel
訓練結果報告書   Excelexcel
アセスメント実施報告書
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就労継続支援A型利用推薦書   Excelexcel