事業所へのお知らせ

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障がい福祉サービス提供事業所向け各種様式

障がい福祉サービス等を提供している事業所向けの様式集です。
各種申請・報告・請求の様式をダウンロードすることが出来ます。


アクロバットリーダのダウンロード



地域生活支援事業に関する様式

地域生活支援事業実施計画書New! 
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地域生活支援事業実施計画書(記入例)New! 
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地域生活支援事業委託契約に係る提出物チェックリストNew!    Excelexcel
地域生活支援事業 事業内容説明書New!    Wordword
移動支援事業(グループ支援型)利用申請書 PDFPDF Wordword
支給量管理票 PDFPDF Excelexcel
請求手順説明書New!※電子申請に対応した様式(R4.3.15版) PDFPDF

請求様式エクセル(請求書・明細書・実績記録票)New!
( 様式1, 2 , 3-1 ~ 3-3 )※電子申請に対応した様式(R4.3.15版)

【倉敷市電子申請サイトはこちらを押してください】

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(参考資料)地域生活支援事業Q&A PDFPDF  
 (参考資料)放課後等デイサービスと日中一時支援の関係について PDFPDF  
この請求用ファイルはマクロを含んでいます。正しい請求書を作成するには、マクロの実行を許可する必要があります。
Excel2000以降での動作確認をしております。
※移動支援事業サービス状況記録表(個別支援型,
グループ支援型)請求の際は,必ず添付してください。)押印廃止
PDFPDF Excelexcel
事業所紹介用パンフレットの原稿様式(記入例) PDFPDF Excelexcel
訪問入浴サービス事業請求様式 PDFPDF Excelexcel
障がい者相談支援事業請求様式 Excelexcel

 ※地域生活支援事業実施計画に変更が生じた場合,変更届を提出していただく必要があります。
  下記添付の変更届裏面を参考に御提出をお願いします。
  (倉敷市障がい者地域生活支援事業変更届(Word)はこちら)
   ※苦情改善を行った場合,下記添付の報告書の御提出をお願いします。
  (倉敷市障がい者地域生活支援事業苦情対応報告書(Word)はこちら)

   ※事業所を廃止(休止)する際は、下記添付の御提出をお願いします。

  (倉敷市障がい者地域生活支援事業廃止(休止)届)(Excel)はこちら)

  (事業所の廃止に係る現利用者の移行先リスト(Excel)はこちら)

介護給付費・訓練等給付費に関する様式

1.【請求関係(国様式)】・・・請求書・明細書・実績記録票・(明細書記入例)

介護給付・訓練給付等
(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、
重度障がい者等包括支援、児童デイサービス、
短期入所、療養介護、生活介護、
施設入所支援、旧法施設支援、
自立訓練、就労移行支援、就労継続支援)
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介護給付・訓練給付等(グループホーム・ケアホーム) PDFPDF Excelexcel
サービス利用計画作成費 PDFPDF Wordword
旧法施設支援(入所) PDFPDF Excelexcel
旧法施設支援(通所) PDFPDF Excelexcel
旧法施設支援(通勤寮) PDFPDF Excelexcel
特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書 PDFPDF Excelexcel
基準該当(生活介護・自立訓練)
※旧身体障がい者デイサービス事業(相互利用)
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サービス提供実績記録票 Excel(厚生労働省ホームページ)
明細書記入例 PDFPDF Excelexcel
障がい者自立支援給付費等過誤申立書 PDFPDF Excelexcel
 記入例 PDFPDF

2.【請求関係(倉敷市独自助成様式)】・・・請求書・明細書・(請求書・明細書記入例)

障がい福祉サービス利用者負担額軽減助成
(1月3日助成)
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3.【その他】

利用者負担額上限管理様式  〔管理結果表・利用者負担額一覧表〕 PDFPDF Excelexcel
利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書 PDFPDF Excelexcel
サービス状況記録表
(※外出サービス請求の際は,必ず添付してください。)
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契約内容報告書 PDFPDF Excelexcel
障がい福祉サービス事業等開始・変更・廃止(休止)届様式 PDFPDF Excelexcel
介護給付費・訓練等給付費等の障がい福祉サービス提供に係る 事故報告
事故報告(改修後)word
高額障がい福祉サービス費支給申請書
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共通アセスメントシート
【就労継続支援A型】
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共通アセスメントシート(注釈版)
【就労継続支援A型】
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施設外就労実施報告書
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ふじ園利用に関する申請書   Excelexcel
訓練結果報告書   Excelexcel
アセスメント実施報告書
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就労継続支援A型利用推薦書   Excelexcel