福祉用具購入支給申請書

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福祉用具購入支給申請書

福祉用具購入費支給申請書


  • 福祉用具の購入については、岡山県の指定を受けた事業者から購入した場合のみ介護保険の対象となります。ご注意ください。


ご注意ください 
  • 様式はPDF形式です。ダウンロードした様式をご覧になるには、Adobe社のAcrobat Readerが必要です。
  • 本様式を使用して他市への申請等は行わないでください。
  • 申請等には、常に最新の様式をダウンロードして使用してください。
  • 様式を印刷する際は、A4普通紙を使用してください。
  • 申請書は購入月別に一枚必要です。

 


 

様式のダウンロード

申請書福祉用具購入費支給申請書 [197KB]

記入例福祉用具購入費支給申請書(記入例) [269KB]

>給付金の支払いは口座振込となります。
 利用者本人名義以外の口座へ振り込みを希望する場合は、別途委任状が必要です。

申請書委任状 [78KB]

申請書委任状(記入例) [145KB]

申請書申出書[47KB]



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