共通様式

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共通様式

共通様式

様式名 添付書類 提出時期 手数料
使用証明書 使用証明書(PDF形式) 使用証明書(word形式) 各種届出に必要な添付書類の参考様式
診断書 診断書(PDF形式) 診断書(word形式)

疎明書 疎明書(PDF形式) 疎明書(word形式)

変更届書

※毒劇物販売業は別様式

変更届書(PDF形式) 変更届書(word形式)

お問い合わせください

必要時、業務従事証書明(Word形式)実務従事証明書(   Word形式)勤務状況報告書(   Word形式)

変更後30日以内

(※ただし,薬局及び店舗販売業者にあっては,薬局又は店舗の名称,相談緊急時の連絡先及び特定販売に関する事項を変更する場合には事前に届出が必要です。)

廃止届書

※毒劇物販売業は別様式

廃止届書(PDF形式) 廃止届書(word形式)

許可証又は届出済証

※管理医療機器販売業又は貸与業で届出済証の交付を受けている場合

廃止後30日以内

不要

休止届書 休止届書(PDF形式) 休止届書(word形式) 休止後30日以内  

不要

再開届書 再開届書(PDF形式) 再開届書(word形式) 再開後30日以内 不要
許可証書換え交付申請書 許可証書換え交付申請書(PDF形式) 許可証書換え交付申請書(word形式) 許可証 許可証の記載事項に変更を生じたとき 2,100円
許可証再交付申請書 許可証再交付申請書(PDF形式) 許可証再交付申請書(word形式) 破り、汚した場合は許可証 紛失等による許可証再交付を受けるとき 2,900円

(薬局・店舗販売業・卸売販売業)

管理者兼務許可申請書

管理者兼務許可申請書(PDF形式) 管理者兼務許可申請書(word形式)

お問い合わせください

卸業者間の兼務の場合、参考様式(Word形式)を添付

兼務しようとする事前 不要
(薬局・店舗販売業・卸売販売業)

管理者兼務廃止届

管理者兼務廃止届(PDF形式) 管理者兼務廃止届(word形式) 管理者兼務許可証 兼務許可内容を変更、廃止したとき 不要

(高度管理医療機器等販売業貸与業)

管理者兼務許可申請書

管理者兼務許可申請書(PDF形式) 管理者兼務許可申請書(word形式) 兼務しようとする事前 不要

(高度管理医療機器等販売業貸与業)

管理者兼務廃止届

管理者兼務廃止届(PDF形式) 管理者兼務廃止届(word形式) 管理者兼務許可証 兼務許可内容を変更、廃止したとき 不要