申請・届出様式集

申請・届出様式集
<排水設備確認申請に関する様式>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
排水設備確認申請書
(JWW版は圧縮ファイルです。)
jww版
PDF版
図示記号

下水普及課

086-426-3561

融資あっせん額計算書 Excel版


事前着工願 Word版 PDF版

工期延期願 Word版 PDF版 

取下申請書 Word版 PDF版

水道局受付確認票 Word版 PDF版

排水設備完工届 Word版 PDF版

公共下水道使用開始届 Excel版 PDF版

揚水設備新設届 Word版 PDF版

揚水設備変更・廃止届 Word版 PDF版

下水道使用中止届

建物解体時に使用

Word版 PDF版    
<下水道使用料減免に関する様式>
様式名 ダウンロード 備考 記入例 電子申請 担当課

下水道使用料減免申請書

(生活保護受給者)

Excel版 ※両面印刷してください。 ダウンロード用紙に併載しています。

下水普及課

086-426-3561

下水道使用料減免申請書

(社会福祉施設)

Excel版 ※県及び市の指定通知書と定款のコピーをご持参ください。

下水道使用料減免申請書

(中国残留邦人等)

Excel版 ※両面印刷してください。

<雨水流出抑制施設設置補助金に関する様式>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課

雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書

        (雨水タンク設置)

Excel版

PDF版

PDF版

浸水対策室

086-426-3593

雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書

        (浄化槽改造)

Excel版 PDF版 PDF版

浸水対策室

086-426-3593

<止水板設置補助金に関する様式>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課

止水板設置補助金交付申請書

Excel版

PDF版

PDF版

浸水対策室

086-426-3593

<排水設備指定工事店に関する様式>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規申請)
申請書のダウンロードはこちら

下水普及課

086-426-3561

営業所の平面図及び付近見取図 Word版 PDF版 PDF版
機械器具調書 Word版 PDF版 PDF版
責任技術者名簿 Word版 PDF版 PDF版
誓約書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店証書換え交付申請書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店証再交付申請書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店(廃止・休止・再開)届出書 Word版 PDF版 PDF版
指定工事店変更届出書 Word版 PDF版 PDF版
違反行為等申告書
(自己申告のとき)
Word版 PDF版

違反行為等届出書
(市の指導によるとき)
Word版 PDF版

 土地・建物利用承諾書(無償) ※ Word版 PDF版    
 土地・建物借用確約書(有償) ※ Word版 PDF版    

※営業所移転で,次に該当する場合は,写しを提出してください。

 その場合も,固定資産税評価証明書または登記事項証明書の提出は必要です。

 法人:固定資産税評価証明書または登記事項証明書が個人名義や賃貸で,賃貸契約書が無い

 個人:固定資産税評価証明書または登記事項証明書が他人名義や賃貸で,賃貸契約書が無い

<排水設備工事責任技術者に関する様式>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
責任技術者異動届 Word版 PDF版

下水普及課

086-426-3561

責任技術者証再交付申請書 Word版 PDF版

<特定事業場に関する様式(下水道法)>          (下水排除基準表はこちら)
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
公共下水道使用開始(変更)届 Word版 PDF版

下水普及課

086-426-3561

公共下水道使用開始届 Word版 PDF版 PDF版
特定施設設置届出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設使用届出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設の構造等変更届出書 Word版 PDF版 PDF版
氏名変更等届出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設使用廃止届出書 Word版 PDF版 PDF版
承継届出書 Word版 PDF版 PDF版
実施制限期間短縮申請書 Word版 PDF版 PDF版
別紙(第1から第5) Word版 PDF版

排水系統図 Excel版 PDF版 PDF版  
事故報告書 Word版 PDF版

<特定事業場・除害施設に関する様式(下水道条例)>       (下水排除基準表はこちら)
様式名 ダウンロード  記入例 電子申請 担当課
除害施設の新設等届出書 Word版 PDF版 PDF版

下水普及課

086-426-3561

除害施設使用廃止届出書 Word版 PDF版 PDF版
氏名変更等届出書 Word版 PDF版 PDF版
承継届出書 Word版 PDF版 PDF版
実施制限期間短縮申出書 Word版 PDF版 PDF版
特定施設及び除害施設工事等完了届出書 Word版 PDF版 PDF版
水質管理責任者選任(変更)届出書 Word版 PDF版 PDF版
水質管理責任者特認申請書 Word版 PDF版 PDF版
<農業集落排水事業に関する様式>
様式名 ダウンロード  記入例 電子申請 担当課
農業集落排水事業
排水設備確認申請書
Excel版 PDF版

下水普及課

086-426-3561

農業集落排水事業
排水設備完工届
Word版 PDF版

農業集落排水処理施設
使用開始届
Excel版 PDF版 

農業集落排水処理施設
使用休止・廃止届
Excel版 PDF版

農業集落排水処理施設
使用変更届
Excel版 PDF版

農業集落排水処理施設の
特別使用申請書
Word版 PDF版      

下水建設課

086-426-3565

汚水処理施設工事完工届 Word版 PDF版    
<施工体制台帳に関する各種様式>


様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
下請負人選定一覧届出書 Excel版 PDF版

下水建設課
086-426-3565
下請負の相手方及び内容 Excel版 PDF版


施工体系図 Excel版 PDF版
PDF版
工事担当技術者一覧表 Excel版 PDF版 PDF版
施工体制台帳 Word版 PDF版 PDF版
再下請負通知書 Word版 PDF版

下請負業者編成表 Excel版 PDF版 PDF版
 配置技術者の確認事項 Excel版 PDF版

<下水道管埋設工事・取付桝設置申請に関する様式>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
提出書類一覧表
 PDF版

下水建設課
086-426-3565
工事打合簿 Excel版


工事旬報 Excel版


作業日報

Excel版




休暇届 Excel版


総括調書 Excel版


調書・完成平面図
下水道施設情報入力表
Excel版(zip)


工事完成確認報告書 Excel版


取付管及び取付マス(不)設置申請書〔本管工事用〕 Excel版  PDF版

取付管及び取付マス設置申請書〔後付け〕 Excel版(R4.4.1~申請)

PDF版



取付管及び取付ます設置申請書(申請人施工) Excel版



取付管及び取付ます(移設・撤去)申請書 Excel版


<都市計画法第32条の規定による同意申請書>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
32条同意申請書 Word版


     

下水建設課

086-426-3570


32条同意申請書(修正)区域外有 Word版
Word版
開発行為(帰属)協議書 Word版


排水施設帰属申請書 Word版


工事完工届 Word版


添付書類 Word版



<都市計画法第32条の規定に準ずる開発協議申請書>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
32条の規定に準ずる協議申請書 Word版


下水建設課

086-426-3570

32条の規定に準ずる協議申請書(区域外を含む) Word版
Word版
排水施設移管申請書 Word版 Excel版

誓約書(位置指定外) Word版


誓約書(移管) Word版


誓約書(区域外) Word版


工事完工届 Word版


準ずる添付書類 Word版



<都市計画法第32条の規定による同意申請書(対象外)>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
32条同意申請書 Word版


 下水建設課    086-426-3570

添付書類 Word版



<都市計画法第32条の規定に準ずる開発協議申請書(対象外)>
様式名 ダウンロード 記入例 電子申請 担当課
32条の規定に準ずる協議申請書 Word版
PDF版

下水建設課086-426-3570

準ずる添付書類 PDF版




<下水施設課工事様式リスト> 令和4年5月改訂版
様式名 ダウンロード  記入例 電子申請 担当課
00_工事様式(リスト) PDF版


下水施設課
086-426-3575

01_工事様式[実施工程表]
(下施工様-1)
Jwcad版


02_工事様式[月間工程表]
(下施工様-2)
Excel版


03_工事様式[週間工程表]
(下施工様-3)
Excel版


04_工事様式[工事旬報]
(下施工様-5)
Excel版


05_工事様式[工事月報]
(下施工様-6)
Excel版


06_工事様式[施工中]
(下施工様-4~11)
Excel版


07_工事様式[出来形時]
(下施工様-15~18)
Excel版


08_工事様式[完成時]
(下施工様-19~27)
Excel版


09_発生材報告書[建築用]
(下施工様-24(3)(4))
Word版


10_工期延期願
(下施工様-28)
Word版      
<デザイン使用申請に関する様式>
様式名 ダウンロード  記入例 電子申請 担当課
デザイン使用に関する要領 PDF版


下水経営計画課

086-426-3581

デザイン使用申請書様式 Word版


債権者登録申出書(下水専用)

 様式名 ダウンロード 
 債権者登録申出書(下水専用)  Word版 PDF版