指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)向け各種様式

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)向けの様式集です。
指定申請・変更届・指定更新申請・辞退届の様式をダウンロードすることが出来ます。



指定・変更・更新に関する様式


■病院・診療所
(様式1―1)指定申請書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(様式2-1)変更届出書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(様式3-1)指定更新申請書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙1)経歴書(医師) PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙2)自立支援医療を行うために必要な体制及び設備 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙3)研究内容に関する証明書 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙4)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙5)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙6)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙8)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙10)役員等の名簿 PDF形式PDF Word形式PDF

■薬局
(様式1―2)指定申請書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(様式2-2)変更届出書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(様式3-2)指定更新申請書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙11)経歴書(薬剤師) PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙12)調剤のために必要な設備及び施設の概要 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙10)役員等の名簿 PDF形式PDF Word形式PDF

■訪問看護事業者等
(様式1―3)指定申請書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(様式2-3)変更届出書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(様式3-3)指定更新申請書 ※両面印刷 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙13)指定訪問看護等に従事する職員の定数 PDF形式PDF Word形式PDF
(別紙10)役員等の名簿 PDF形式PDF Word形式PDF

■指定の辞退
(様式4)指定辞退申出書 PDF形式PDF Word形式PDF