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指定申請・変更届関連の様式

指定申請・変更届関連の様式

指定申請・変更届関連の様式


 様式は随時変更される可能性がありますので、利用の都度当HPからダウンロードして使用してください。

 *変更届出書の提出の場合は下記の変更届出書チェックリスト表を必ず添付して下さい。

  →変更届出書チェックリスト表

  →指定申請に係る添付書類一覧表ダウンロード

  →付表一括ダウンロ-ド(エクセル535KB)

1 指定障害福祉サービス事業所 指定障害者支援施設 指定一般相談支援事業所指定(更新)申請書 様式1.xls
2 他の法律において既に指定を受けている事業等について 別紙1.xls
3 障害者総合支援法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 別紙2.xls
4-1 役員等名簿(H24.2改訂版).xls
4-2 役員等名簿(役員等の一部が交替した場合等)(H24.2改訂版).xls
5 居宅介護事業者(重度訪問介護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者,同行援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者,行動援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者)の指定に係る記載事項 付表1-1(暫定版).xls
6 居宅介護事業(重度訪問介護事業,同行援護,行動援護事業)を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2(暫定版).xls
7 重度訪問介護の事業実施に係る申出について 付表1-3.xls
8 療養介護事業者の指定に係る記載事項 付表2.xls
9 生活介護事業者の指定に係る記載事項 付表3-1.xls
10 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表3-2.xls
11 短期入所事業者の指定に係る記載事項 付表5.xls
12 重度障害者等包括支援事業者の指定に係る記載事項 付表6.xls
13 共同生活援助事業者の指定に係る記載事項 付表7-1、7-2.xls
14 自立訓練(機能訓練・生活訓練)事業者の指定に係る記載事項 付表8-1.xls
15 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表8-2.xls
16 就労移行支援事業者の指定に係る記載事項 付表9-1.xls
17 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表9-2.xls
18 就労継続支援事業者の指定に係る記載事項 付表10-1.xls
19 従たる事業所を設置する場合の記載事項 付表10-2.xls
20 多機能型による事業を実施する場合の記載事項 付表11.xls
21 従業者の職種・員数 付表11(従業者).xls
22 障害者支援施設の指定に係る記載事項 付表12-1.xls
23 同一の施設において行う施設障害福祉サービスに係る従業員の職種・員数に係る記載事項 付表12-2.xls

23-1 就労定着支援事業所の指定に係る記載事項(付表14)
24 指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設 指定変更申請書 様式第3号.xls
25 変更届出書 様式第4号.xls
26 廃止(休止,再開)届出書 様式第5号.xls
27 指定辞退届出書 様式第6号.xls
28 利用者の障害程度の区分 別紙その3.xls
29 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙2-3(居宅系).xls
30 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙2-1(その他).xls
31 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 別紙3.xls
32 重度障害者の状況 別紙4.xls
33 障害基礎年金受給の状況 別紙5.xls
34 就労移行の状況 別紙6 .xls
35 食事提供体制加算及び栄養管理体制加算に係る体制 別紙7.xls
36 短期滞在型及び精神障害者退院支援施設に係る体制 別紙8.xls
37 共同生活援助に係る体制 別紙9.xls
38 共同生活援助における単身生活移行の状況 別紙10.xls
39 目標工賃、工賃実績報告様式 別紙14.xls
40 事業所の平面図 参考様式1.xls
41 事業所の設備・備品等一覧表 参考様式2.xls
42 消防法施行令別表第1の適用確認について.xls
43 管理者等の経歴書 参考様式3.xls
44 管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員の就任承諾書 参考様式3-2.xls
45 実務経験証明書 参考様式4.xls
46 実務経験見込証明書 参考様式5.xls
47 利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 参考様式6.xls
48 指定障害者福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 参考様式7.xls
49 他の障害福祉サービス事業者など関係機関との連携及び支援体制の概要 参考様式8.xls
50 通院等の乗降介助の実施を申し出る際のサービス提供体制等確認票 参考様式9.xls
51 運転従事者一覧表 参考様式10.xls
52 同行援護のサービス提供責任者の配置要件に係る誓約書 参考様式11.xls
53 同行援護の従業者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-3.xls
54 行動援護のサービス提供責任者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-1.xls
55 行動援護の従業者の配置要件に係る誓約書 参考様式11-4.xls
57 原本証明 参考様式12.xls
58 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出書 様式.xls
59 障害福祉サービス事業等開始届 様式第25号.xls
60 障害福祉サービス事業等変更届 様式第26号.xls
61 障害福祉サービス事業等廃止(休止)届 様式第27号.xls

62事業所の廃止に係る現利用者の移行先リスト 様式.xls

63就労定着支援の指定に係る記載事項 付表.xls

64サービス管理責任者の配置要件に係る誓約書

※障害福祉サービス事業所等新規指定時における社会保険及び労働保険の確認について

 障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際には、事業所の指定申請書に加えて、次の書類等の提出をお願いします。

 なお、ご提出いただいた社会保険等の適用状況の情報につきましては、厚生労働省に提供させていただく場合がありますので、あらかじめご承知おきください。

●提出書類

1 社会保険等への加入が確認できる資料

 (1) 社会保険(健康保険及び厚生年金保険)関係(次のうちいずれかの写し)

   ・ 保険料の領収証書

   ・ 社会保険料納入証明書

   ・ 社会保険料納入確認書

   ・ 健康保険・厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書

   ・ 健康保険・厚生年金保険適用通知書

 (2) 労働保険(労災保険及び雇用保険)関係(次のうちいずれかの写し)

   ・ 労働保険概算・確定保険料申告書

   ・ 納付書・領収証書

   ・ 保険関係成立届

2 社会保険等への加入状況にかかる確認票

   ・ 社会保険等への加入状況にかかる確認票(別紙1)