様式

様式

 

高齢者支援センターの変更届関連様式

 
高齢者支援センター及び指定介護予防支援事業所の変更届関連様式

様式   

記入例 

変更届(高齢者支援センター用)(Word)  
付表(高齢者支援センター用)(Word)  
勤務形態一覧(Excel) 勤務形態一覧記入例(Excel)
経歴書(Word)  
誓約書(Word)  
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Word)  
提出書類チェック票(高齢者支援センター用)(Excel)  
従事職員届出証明書の交付・再交付・返納申請書(Word)  
  

給食サービス様式

 

 給食サービスの様式については、健康長寿課のホームページよりダウンロードしてください。


ふれあいサロン関連様式

様式 記入例

ふれあいサロン実績報告表紙(Word)

ふれあいサロン実績報告別紙1(Excel)

ふれあいサロン実績報告別紙2(Word)

ふれあいサロン実績報告別紙3(Word)

ふれあいサロン実績報告別紙4アンケート(Word)

ふれあいサロン実績報告別紙5所要額調書(Excel)

サロン実績報告記入例(PDF)
 現金受払簿(8ページ)(Excel)
 現金受払簿(8ページ)(Excel)※白黒、行間狭

ふれあいサロン申込書(Word)

ふれあいサロン申込書別紙1(Excel)

ふれあいサロン申込書別紙2(Excel)

ふれあいサロン申込書別紙3(Excel)

サロン申込書記入例(PDF)
 ふれあいサロン請求書(Word) サロン請求書記入例(PDF)
 委託契約書(2部必要。両面印刷をしてください) (Word) サロン委託契約書記入例(PDF)
 サロン債権者登録申出書(Word) サロン債権者登録申出書記入例(振込先が「サロン名」「サロン名+代表者名」のとき)(PDF)
サロン債権者登録申出書記入例(振込先が代表者の個人口座のとき)(PDF)  ※2枚必要
サロン債権者登録申出書記入例(振込先がサロンの会計のとき)(PDF) ※2枚必要
 委任状(Word)

(振込口座名義が「サロン名」「サロン名+代表者」ではないときに必要)

委任状記入例(振込先が代表者の個人口座のとき)(PDF)
委任状記入例(振込先がサロンの会計のとき)(PDF)
 サロン手引き(PDF)  
倉敷市役所 保健福祉局 健康福祉部 健康長寿課 地域包括ケア推進室
〒710-8565  倉敷市西中新田640番地 【TEL】 086-426-3417  【FAX】 086-422-2016  【E-Mail】 wlfgsc@city.kurashiki.okayama.jp

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