様式

様式

 

高齢者支援センターの変更届関連様式

 
高齢者支援センター及び指定介護予防支援事業所の変更届関連様式

様式   

記入例 

変更届(高齢者支援センター用)(Word)  
付表(高齢者支援センター用)(Word)  
勤務形態一覧(Excel) 勤務形態一覧記入例(Excel)
経歴書(Word)  
誓約書(Word)  
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Word)  
提出書類チェック票(高齢者支援センター用)(Excel)  
従事職員届出証明書の交付・再交付・返納申請書(Word)  
  

給食サービス様式

 

 給食サービスの様式については、健康長寿課のホームページよりダウンロードしてください。


ふれあいサロン関連様式

様式 記入例

ふれあいサロン実績報告表紙(Word)

ふれあいサロン実績報告別紙1(Excel)

ふれあいサロン実績報告別紙2~3(Word)

ふれあいサロン実績報告別紙4アンケート(Excel)

サロン実績報告記入例(PDF)
 現金受払簿(8ページ)(Excel)
 現金受払簿(8ページ)(Excel)※白黒、行間狭
 所要額調書(Excel) 所要額調書記入例(PDF)

ふれあいサロン申込書(Word)

ふれあいサロン申込書別紙1~3(Excel)

サロン申込書記入例(PDF)
 ふれあいサロン請求書(Word) サロン請求書記入例(PDF)
 委託契約書(2部必要。両面印刷をしてください) (Word) サロン委託契約書記入例(PDF)
 サロン債権者登録申出書(Word) サロン債権者登録申出書記入例(振込先が「サロン名」「サロン名+代表者名」のとき)(PDF)
サロン債権者登録申出書記入例(振込先が代表者の個人口座のとき)(PDF)  ※2枚必要
サロン債権者登録申出書記入例(振込先がサロンの会計のとき)(PDF) ※2枚必要
 委任状(Word)

(振込口座名義が「サロン名」「サロン名+代表者」ではないときに必要)

委任状記入例(振込先が代表者の個人口座のとき)(PDF)
委任状記入例(振込先がサロンの会計のとき)(PDF)
 サロン手引き(PDF)  
倉敷市役所 保健福祉局 健康福祉部 健康長寿課 地域包括ケア推進室
〒710-8565  倉敷市西中新田640番地 【TEL】 086-426-3417  【FAX】 086-422-2016  【E-Mail】 wlfgsc@city.kurashiki.okayama.jp

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